作者：中華醫學會外科學分會疝與腹壁外科學組
文章來源： 中華胃腸外科雜誌,2018,21（7）
【接上文】
四、診斷和鑑別診斷
1.手術風險評估切口疝手術風險評估：
典型的腹股溝疝可依據病史、症狀和體格檢查確診；診斷不明或有困難時可輔助B超、MRI或CT等影像學檢查，幫助建立診斷。
2.鑑別診斷：
腹股溝區存在包塊時需要鑑別的疾病包括：腫大的淋巴結、動（靜）脈瘤、軟組織腫瘤、膿腫、異位睪丸、圓韌帶囊腫、子宮內膜異位症，在妊娠期注意圓韌帶靜脈曲張等。腹股溝區有疼痛不適症狀時需要鑑別的疾病包括內收肌肌腱炎、恥骨骨膜炎、髖關節炎、髂恥滑囊炎、輻射性腰痛、子宮內膜異位症等。
目前，成人腹股溝疝只有通過外科手術治療才能獲得痊癒，非手術方法無法治癒。相關證據表明，目前對成人腹股溝疝尚無所謂的"最佳的金標準術式"。採用何種方法治療，應根據患者的情況和醫生自身所掌握的技能加以選擇。
1．成人男性腹股溝疝患者，一經確診，應擇期進行手術治療。
2．成人女性腹股溝疝患者，雖發病率明顯較男性低，但相關證據表明：女性腹股溝疝患者，特別是老年女性，更易出現嵌頓和絞窄情況，應儘早手術治療。
3．因年老體弱等其他原因不能耐受手術者，做好圍手術期準備，等待手術；或選擇疝帶或疝託進行保守治療。
4．對於嵌頓性疝應防止絞窄性疝的發生，視病情行急診手術。
5．對於復發疝的手術治療，需要考慮避開前次手術路徑所造成的困難，如前次手術為開放手術，復發後再次手術時採用腹腔鏡手術入路會更適宜，反之亦然。主刀醫生的資質和經驗也是治療復發疝需要考慮的另一因素。
2.手術禁忌證和注意事項：
1．擇期腹股溝疝的手術屬清潔傷口（Ⅰ類切口），因此，凡手術區域存在感染病灶或全身處於急性感染期應視為手術禁忌證。
2．須謹慎對待的相對禁忌證及注意事項：《麻醉技術分級管理制度》中所規定的3級或以上級別的患者，視為相對禁忌證，應謹慎對待，手術須充分準備。注意事項包括具有引起腹內壓增高因素者，如嚴重腹水、前列腺肥大、便秘和慢性咳嗽等症狀，術前需要進行相應的處理，以減少術後早期復發及其他併發症的發生。
3．對於雙側進入陰囊的大疝或一側巨大疝患者，應考慮疝內容物回納腹腔對腹內壓的影響，可採用多學科綜合治療協作組（multidisciplinary team，MDT）模式。預防腹腔間室綜合徵（abdominal compartment syndrome，ACS）的發生。
3.手術醫生資質、培訓和宣教：
1．腹股溝疝手術醫生資質，需要取得行醫資格、完成住院醫師培訓，還應具有相應的手術培訓經歷。
2．腔鏡手術的醫師資質，需要在上述基礎上，完成腹腔鏡基礎培訓及疝專業技能培訓，並通過考核。
3．疝和腹壁外科醫師培訓，在具有相應資質的培訓中心完成（按醫療行政部門和行業協會的有規定執行）。
4．術前宣教，向患者及家屬進行專業科普教育，強調手術前與患者的溝通，說明手術原理、措施是否使用材料，知情同意。
4.修補材料相關證據：
修補材料相關證據表明：使用修補材料的手術可減輕術後疼痛，縮短恢復時間，降低疝複發率，為現階段具有共識的首選方法。
1．疝修補材料主要為不吸收的網狀惰性材料。
2．修補材料的植入須嚴格執行無菌原則。對有細菌汙染的手術，不推薦使用材料進行修補。
3．置入的疝修補材料，一旦合併細菌感染，常形成竇道，可經久不愈。需要引流，包括行封閉負壓引流（vacuum sealing drainage，VSD）或再次手術取出。
5.手術操作：
腹股溝疝手術治療可分為開放手術和腹腔鏡手術兩大類。
1．開放手術即常規手術。
（1）組織間的張力縫合修補（也稱為"經典"手術），如：Bassini、Shouldice、Mc Way等術式。操作要點：遊離精索、還納疝內容物、高位結紮疝囊及縫合加強腹壁等。手術關鍵點：縫合加強的層面（弓狀下緣、腹橫縫合與腹股溝韌帶間的針數、重建內環的大小。
（2）使用疝修補材料的加強修補手術，也稱為"無張力"修補術。包括：
①加強腹股溝後壁的手術：單純平片修補（Lichtenstein中文稱為李金斯坦術）術式和網塞-平片修補（如Rutkow、Millikan）等術式。操作要點：遊離精索、還納疝內容物，處理疝囊，修補材料的置入，固定。手術關鍵點：修補材料放置是否到位與平整、固定妥當。
②腹膜前間隙（針對"肌恥骨孔"）的加強手術，如Kugel、Gilbert等術式。操作要點：遊離精索、還納疝內容物，處理疝囊，遊離腹膜前間隙，修補材料的置入，固定。手術關鍵點：腹膜前間隙的遊離，修補材料放置是否到位與平整、固定妥當。
2．腹腔鏡手術：腹腔鏡的手術是基於"肌-恥骨孔"，使用材料的腹壁加強手術，優點有術後疼痛輕、恢復快，手術傷口併發症較少等，但費用高於開放手術。
（1）腹腔鏡手術要點：在下腹部打開腹膜前間隙（恥骨後間隙和腹股溝間隙），分離和處理疝囊，顯露生殖血管、輸精管或圓韌帶（女性），放置修補材料，關閉腹膜步驟。
（2）手術關鍵點：腹膜前間隙分離適當，修補材料放置覆蓋肌-恥骨孔，平整、腹膜關閉妥當。
（3）腹腔鏡手術入路：腹腔鏡手術主要有以下兩種：
①全腹膜外修補術（totally extraperitoneal，TEP），不進入腹膜腔，修補材料放置於腹膜前。
②經腹腔腹膜前修補術（transabdominal preperitoneal hernia repair，TAPP）進入腹腔，修補材料放置於腹膜前。
在以上方法實施中有困難時，還可使用腹腔內修補術（intraperitoneal onlay mesh，IPOM）或經腹部分外腹膜外修補術（transabdominal partial extraperitoneal technique，TAPE），但不推薦作為腹腔鏡手術的首選方法。但這些方法的修補材料須用具有防粘連功能。
6.圍手術期處理：
1．一般處理
（1）術前除常規的術前檢查外，對於老年患者應全面瞭解機體狀態，如檢查心、肺、腎功能及血糖水平等。
（2）伴有慢性疾病的老年患者，應該在手術前對其危險性加以評估，尤其對於呼吸和循環系統疾患者，應該治療和處理後再行手術。
2．關於抗生素使用
擇期腹股溝疝的手術屬清潔傷口（Ⅰ類切口）手術，不常規預防性應用抗生素。對有感染可能的高危人群，醫學證據表明：預防性應用抗生素可減少感染機率。
（1）高危人群因素包括：高齡、糖尿病、肥胖、消瘦、多次復發疝、化療或放療後和其他免疫功能低下狀況等。
（2）預防性抗生素應用時機；推薦在切開皮膚前30 min至1 h開始靜脈給藥。
7.併發症：
1．早期併發症包括手術部位的血腫和血清腫、陰囊血腫、陰囊積液、膀胱損傷、輸精管損傷、尿瀦留、切口疼痛、切口感染等。
2．晚期併發症包括慢性疼痛、精索和睪丸併發症（缺血性睪丸炎，睪丸萎縮等）、遲發性補片感染、補片移位等。
3．復發，現有的各種手術方法治療腹股溝疝仍有復發的可能，總體複發率在1%~2%左右。疝復發的原因可歸納為手術操作和患者自身兩個方面：如手術中疝囊分離不徹底，材料的固定不妥當，術後血腫、感染等均為復發的因素；患者自身患有膠原代謝障礙、慢性代謝性疾病以及腹壓增高等也是復發的因素。
8.複雜病例：
我國幅員遼闊，人口眾多，地區發展和醫療也水平不衡，對於那些多次復發或使用材料後感染等複雜情況，如侵蝕周圍器官，或形成竇道、瘻道等經久不愈者，推薦將患者轉至經驗更豐富的"疝中心"或"疝專科"處理，以獲得更好治療。
六、版本與更新
本指南在2018年完成和發佈，故稱之為《成人腹股溝疝的診療規範（2018年版）》。今後隨著醫學進步和臨床證據的累積與更新，我們還將定期對"指南"進行討論、修訂、增減和更新，新一年代的版本將自動代替上一年代的版本。
參與本指南討論及審訂專家
參與本指南討論及審訂專家（排名不分先後）：唐健雄、陳雙、田文、陳杰、李健文、馬頌章、田利國、陳革、李靜、陳敏、卜建紅、顧巖、石玉龍、熊茂明、翁山耕、劉子文、趙渝、陳思夢、克力木、嵇振嶺、張光永、楊福全、雷文章、王平、周建平、王蔭龍、梁存河、李航宇、李曉霞、武彪、周保軍、沈倩雲、龔昆梅、蔡小勇、杜曉宏、陳健民、洪楚原、陸朝陽、閻立昆、宋自芳、侯明星、尹慕軍、姚勝、楊子昂、屈坤鵬、戴勇、黃迪宇、李基業、劉昶、孫惠軍、王小強、吳濤、鄭啟昌、許軍、董謙、焦作義、李興睿、黃耿文、任峰
參考文獻【略】
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