指定藥店購買15種抗腫瘤藥

惠州基本醫保可報銷6成

市人力資源和社會保障局日前在其官網公開發布《關於國家醫保談判藥（抗腫瘤藥）住院治療期間外購和門診治療期間用藥費用結算相關規定的通知（徵求意見稿）》，當定點醫院出現藥品短缺、無法及時提供治療所需抗腫瘤藥的情況時，腫瘤患者可憑醫生開具的“外購藥處方”到指定藥店購買，藥費將納入我市基本醫保的相關政策進行報銷，即按照個人自負40%、60%由醫保基金按規定比例支付。

依據處方選擇在指定零售藥店購買

《關於國家醫保談判藥（抗腫瘤藥）住院治療期間外購和門診治療期間用藥費用結算相關規定的通知（徵求意見稿）》(下稱《徵求意見稿》)是市人力資源和社會保障局匯同市財政局、市衛生和計劃生育局、市發展和改革局草擬的，由市人社局於8月10日對外發布徵求廣大市民的意見。

根據《徵求意見稿》：如參保人患有惡性腫瘤疾病，在惠城區範圍內的三級定點機構和縣（區）人民醫院進行惡性腫瘤住院或門診特定病種治療時，確需使用國家醫保談判藥品（抗腫瘤藥），而就診醫療機構出現藥品短缺，無法及時提供治療所需藥品的情況時，可依據當次治療主診醫師處方（並經科主任與醫保辦確定，以下簡稱“外購藥處方”）選擇在指定定點零售藥店（以下簡稱“指定藥店”）購買規定的國家談判藥品（抗腫瘤藥），發生的藥品費用按照我市基本醫療保險的相關政策進行報銷，即個人自負40%，60%由醫保基金按規定比例支付。

其中，年度發生的藥品費用按實際發生額支付；居民醫保基金支付居民醫保參保人年度發生符合政策的醫療費用超過年度最高支付限額後，年度內發生的抗腫瘤藥藥品費用醫保基金不再支付。

根據《徵求意見稿》中公佈的“惠州市社會基本醫療保險指定定點藥店“外購談判藥”目錄”，一共有適用於乳腺癌手術後患者的“曲妥珠單抗”等15種抗腫瘤藥。

外購藥只需支付個人應付費用

《徵求意見稿》：住院治療期間到“指定藥店”發生的符合規定的藥品費用由患者全額支付，然後再持有效發票到就診定點醫療機構報銷；享受門診特定病種待遇的，參保人只需支付應由個人支付的部分，應由醫保支付的部分由社保經辦機構與“指定藥店”結算。

其中在門診治療週期內，參保人每次購藥需憑市內三級定點醫療機構專科醫師開具的“外購藥處方”（每月或每個療程開具一次）在3日內到“指定藥店”購藥，參保人只需支付個人應支付的藥品費用。每個治療週期結束時，經診斷需要繼續使用“外購談判藥”治療的，繼續按此規定執行。

根據《徵求意見稿》，特別要注意的是，參保人在門診治療期間使用“外購談判藥”，不再享受“惡性腫瘤（放、化療和內分泌治療）”的門診特定病種待遇，但可享受“惡性腫瘤（非放化療）”的門診特定病種待遇。

醫生開“外購藥處方”行為納入信用等級考核

根據《徵求意見稿》，當患者使用市外醫療機構提供的診療資料申請使用“外購談判藥”進行門診治療的，醫療機構應嚴格遵守門診特定病種管理的相關規定，認真核對相關資料，並及時為患者開具相關申請表，不得推諉。定點醫療機構醫生有違反本通知規定行為的，按規定暫停醫保處方權，並納入年度信用等級評定，同時列入不誠信範圍，情節嚴重的移交相關部門處理。

根據《徵求意見稿》，“指定藥店”原則上只在惠城區範圍設2間，而“指定藥店”將由市社會保險基金管理局採取公開遴選的辦法按規定程序統一公佈。