【案情】
2012年4月18日，楊某在平安保險公司投保了保險金為200 000元的平安智勝人生終身壽險（萬能型），保險金為60 000元的平安附加無憂意外傷害保險，保險金為10 000元的平安附加無憂意外傷害醫療保險，受益人均為其子陳某。平安附加無憂意外傷害保險第2.3條約定“被保險人因遭受意外傷害，並自事故發生之日起180日內身故的，按基本保險金額給付意外身故保險金，本附加險合同終止”；第7.1條約定“意外傷害指遭受外來的、突發的、非本意的、非疾病的使身體受到傷害的客觀事件”。2016年9月16日，楊某患病到雲南省紅河州第一人民醫院住院治療，並於次日死亡。雲南省紅河州第一人民醫院重症醫學科出院證暨診斷證明載明，楊某系恙蟲病膿毒性休克，多器官功能性不全。居民死亡醫學證明書載明，楊某直接死亡原因為膿毒性休克，引起的疾病為恙蟲病可能。後陳某以平安保險公司未支付意外傷害身故保險金60000元為由起訴來院。
【分歧】
本案審理過程中出現了兩種處理意見。一種意見認為恙蟲病屬於傳染性疾病，根據保險合同“因疾病所致的傷害不屬於保險責任的範圍”的約定，應駁回原告的訴訟請求；另一種意見認為因患恙蟲病死亡屬於遭受意外傷害死亡，應支持原告的訴訟請求。
【律師評析】
同意第二種觀點。根據保險合同的約定，本案中恙蟎的叮咬無疑屬於外來的、突發的、非本意的、非疾病的客觀事件，正是因為恙蟎的叮咬才導致被保險人死亡。故保險公司應向保險受益人陳某支付意外傷害身故賠償金60 000元。具體理由如下：
對保險合同格式條款的理解應有利於被保險人和受益人。保險合同格式條款是保險人為了重複使用而預先擬定的，未與投保人商量的條款。採用格式條款，一方面符合保險合同大量、重複性使用的實際，具有簡化締約手續、降低交易成本、提高社會整體生產效率的優勢；但另一方面，由於保險人的優勢地位，格式條款往往容易限制投保人的締約自由，造成締約的實質不公，如不合理的擴大保險人的免責事由等。故保險法從維護公平、保護弱者的角度出發，對格式條款的解釋作出了相應的限制，即“採用保險人提供的格式條款訂立的保險合同，保險人與投保人、被保險人或者受益人對合同條款有爭議的，應當按照通常理解予以解釋。對合同條款有兩種以上解釋的，人民法院或者仲裁機構應當作出有利於被保險人和受益人的解釋”。
恙蟎叮咬導致的死亡屬於保險合同約定的“意外傷害”。恙蟲病，又名叢林斑疹傷寒，是由恙蟲病立克次體引起的急性傳染性病，其傳播媒介為恙蟎。根據醫學理論，如果不被恙蟎叮咬，人體本身並不會患恙蟲病。故恙蟎叮咬導致患恙蟲病死亡，完全符合合同約定的“遭受外來的、突發的、非本意的、非疾病的使身體受到傷害的客觀事件”。因此，當保險人與保險受益人對保險合同格式條款約定的“意外傷害”的理解出現爭議時，應採用有利於被保險人和受益人的解釋。且該解釋也完全符合“意外傷害”格式條款的通常理解。
保險人承擔意外傷害責任符合保險法上歸責的“近因原則”。近因原則，是現代保險法上確定承擔賠償責任的一項基本原則，即造成保險標的損失的最直接、最有效的原因為保險人承報範圍內的保險事故時，保險人應當承擔賠償責任。本案中保險標的為投保人的生命和健康，而平安附加無憂意外傷害保險的承保範圍為意外傷害。本案中現有證據足以證明投保人楊某死亡的直接原因系恙蟎叮咬後患恙蟲病，而恙蟎叮咬符合承保範圍內的意外傷害，且系導致保險標的損失（即投保人死亡）的主要的、直接的原因。故保險公司不能對此免責，應承擔意外傷害保險責任。
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