文章來源：中華胃腸外科雜誌,2018,21（4）
摘 要
吻合口漏是直腸癌傳統經腹全直腸繫膜切除術（TME）最為嚴重的併發症之一，其不僅影響患者的術後恢復，還會影響遠期生存效果。經肛全直腸繫膜切除術（taTME）是近年新發展起來的術式，其吻合方式與傳統經腹TME手術的吻合方式不盡相同，發生吻合口漏的風險以及相關危險因素也不盡相同。已有大量文獻報道了經腹TME手術後發生吻合口漏的相關因素；而目前關於taTME術後吻合口漏高危因素的報道較少。
本文僅就幾個相對被廣泛認可、或者尚存爭議的TME及taTME手術發生吻合口漏的危險因素展開討論，主要包括：男性、吸菸、腫瘤位置、新輔助放化療、血管結紮位置、手術方式、直腸切割閉合器的使用數量以及消化道重建方式。筆者認為，外科醫生應該在術前根據患者的個體特徵和循證醫學證據，詳細分析每一例直腸癌患者發生吻合口漏的風險，並結合術中情況，合理選擇是否施行轉流性造口；術後發生吻合口漏時，更應該審慎選擇轉流性造口的時機，從而將吻合口漏所致的風險降低至最小化。
吻合口漏（anastomotic leakage）是直腸癌術後嚴重的併發症之一，也是直腸癌手術的永恆熱點話題。近年來，經腹全直腸繫膜切除手術（total mesorectal excision，TME）逐步發展為進展期中低位直腸癌的"金標準"術式，TME手術及吻合質量均關係到患者的近期和遠期療效。而吻合口漏是TME手術後最嚴重的併發症之一，其發生率為2.4%~15.9%，嚴重的吻合口漏甚至需再次手術干預。隨著器械吻合技術的發展、微創技術的普及以及TME的推廣，腹會陰聯合切除術（abdominoperineal resection，APR）的減少以及低位和超低位吻合的增加，直腸癌吻合口漏發生率呈現逐漸升高的趨勢。
相比經腹TME手術，經肛全直腸繫膜切除術（transanal total mesorectal excision，taTME）採用從肛門入路，"自下而上"逆向解剖遊離直腸繫膜，降低了遠端直腸繫膜切除的難度。taTME是近年來新發展起來的術式，其吻合方式與傳統經腹TME手術的吻合方式不盡相同，發生吻合口漏的風險以及相關危險因素也不盡相同。筆者綜述TME吻合口漏相關的危險因素，並綜合近期國內外taTME領域專家的主要觀點，分析taTME手術發生吻合口漏的相關危險因素，以期為全國開展TME以及taTME手術的外科同道提供借鑑。
一、直腸癌根治術及吻合手術的歷史沿革
1908年，Miles在《柳葉刀》雜誌發表了"APR手術治療直腸及末端結腸癌的方法"一文，介紹了以腫瘤淋巴轉移規律為依據的現代直腸癌根治手術概念。1948年，Dixon報道了400例上段直腸癌和下段乙狀結腸癌經腹前切除和吻合手術，證明經腹前切除和吻合手術在中高位直腸癌的安全性和有效性。然而，上世紀30年代以後，解剖病理學家的研究卻發現，Miles關於直腸癌向遠端擴散的概念是錯誤的，多數淋巴結與原發腫瘤的平面相平行或位於其近端，腫瘤遠端2 cm的切緣並不會增加局部複發率或降低患者長期生存率。
自此，中低位直腸癌的手術方式發生了由APR向保留肛門手術的歷史性轉變。1982年，Heald教授提出TME理念是直腸癌手術史上的重要里程碑事件，他明確了沿盆筋膜髒層、壁層之間"神聖平面（Holy Plane）"進行解剖，規範了中低位直腸癌局部切除範圍的技術標準，併為提高R0切除率、增加腫瘤環周切緣安全性、降低局部複發率等方面作出重要貢獻。在2010—2013年間，美國的Sylla教授、中國學者陳遠光及張浩、西班牙的de Lacy醫生等先後報道了腹腔鏡輔助以及完全taTME手術。
機械吻合手術器械的研發與推廣使用，對保留肛門手術的進步起到舉足輕重的推動作用。20世紀50年代以後，前蘇聯和美國分別開始研製管狀吻合器，這使得低位直腸吻合更加容易，並且降低了吻合口漏的發生風險。20世紀80年代之後，殘端閉合器問世，尤其推薦採用"雙吻合技術（double-stapled anastomosis）"，使得直腸殘端閉合可以更加低位且安全。這不僅進一步降低了吻合口漏的發生率，也提升了直腸遠端切緣的腫瘤學安全性範圍，進一步提高了低位直腸癌患者中保留肛門獲益人群的比例。
二、直腸癌手術吻合口漏的定義和分級
2013年，國際直腸癌研究組（International Study Group of Rectal Cancer，ISREC）回顧分析了59項研究中直腸癌前切除術後吻合口漏的定義，最後將吻合口漏定義為：直腸切除術後，結腸-直腸或結腸-肛管吻合口的腸壁因壞死或膿腫形成，導致其完整性遭到破壞而引起的腸管內外腔隙相通。吻合口漏發生後，早期即有腹部症狀出現，體溫升高，引流管出現或不出現氣、糞樣引流物。滿足以下任何一項即可確診為吻合口漏：
（1）從骶前引流管或腹部切口引流出腸內容物；
（2）消化道造影可見造影劑從漏口外漏或從引流管流出；
（3）再次手術證實吻合口裂開；
（4）CT見吻合口周圍積氣及腸壁不連續，或吻合口周圍有積液。
按照ISREC的吻合口漏定義將直腸術後吻合口漏分為3個等級：
（2）B級：需要介入性操作來治療，但不需手術治療；
（3）C級：需行手術治療。具有臨床症狀的吻合口漏多為B級或C級。對直腸癌前切除術後吻合口漏的回顧性研究顯示，54%的吻合口漏是通過吻合口周圍引流液性質來確診的，未行轉流性造口發生的吻合口漏多為C級，C級吻合口漏患者中接受永久性造口手術的比例明顯較多。
這說明ISREC關於吻合口漏的定義和分級相對簡單，便於指導臨床治療，更值得推廣。有文獻報道，中低位結直腸癌行TME術後吻合口漏發生率可達10%~14%。結直腸癌手術發生吻合口漏的病死率可高達12%~27%，患者平均住院時間和醫療費用也有4~5倍的增加。目前，關於taTME術後吻合口漏的報道還較少，尤其是大樣本量的報道。根據最新的文獻報道，在國際taTME登記研究協作組的1594例taTME手術患者中，術後30 d內與30 d後的吻合口漏發生率分別為7.8%和2.0%。
（未完待續【接下文】）
參考文獻【略】
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