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中醫學術界圍繞“凡十一髒取決於膽”的本義，爭論了幾百年，至今也沒有得出一個被廣泛認可和接受的結論。要正確理解和認識“凡十一髒取決於膽”的本義，首先應從臟腑功能孰為主說起。
- “臟腑功能孰為貴”
“重於髒而略於腑”是中醫臟腑學說的顯著特點之一。但是，五臟之中究竟以何髒最為重要，無論是《內經》，還是後世醫家，都存在著分歧，有著不同的說法。
（1）“心主說”
《素問·靈蘭秘典論》曰：“心者，君主之官，神明出焉。”後文又云：“凡此十二官者不得相失也。故主明則下安，以此養生則壽，歿世不殆,以為天下則大昌。主不明則十二官危，使道閉塞而不通，形乃大傷，以此養生則殃，以為天下者，其宗大危，戒之戒之！”王冰注云：“主謂君主，心之官也。”張介賓注曰：“心主明則十二官皆安，所以不殆。能推養生之道，以及齊家治國平天下，未有不大昌者矣。心不明則神無所主，而臟腑相使之道閉塞不通，故自君主而下，無不失職，所以十二官皆危，而不免於殃也。”[1]
張介賓
這是將心作為生命主宰的“心主說”，正如趙獻可所說：“此一主者，氣血之根，生死之關，十二經之綱維。”[2]對此，《內經》尚有許多論述，如《素問·解精微論》雲：“夫心者，五臟之專精也。”《靈樞·口問》曰：“心者，五臟六腑之主也。”《靈樞·師傳》雲：“五臟六腑，心為之主。”《靈樞·邪客》曰：“心者，五臟六腑之大主也，精神之所舍也。”
（2）“脾主說”
心為五臟六腑之主，《內經》全書論述皆相一致，似乎是其主格調，但亦不盡然。《素問·太陰陽明論》曰：“脾者，土也，治中央，常以四時長四髒，各十八日寄治。”楊上善注云：“四髒之本，皆為土也。”[3]張介賓注曰：“脾屬土而蓄養萬物，故位居中央，寄王四時各一十八日，為四髒之長。”[4]“四髒之本”、“四髒之長”，意即為他髒之主。
《素問·玉機真髒論》“脾脈者土也，孤髒以灌四傍者也”亦寓有此意。後世醫家對此多有發揮，如《聖濟總錄》雲：“按土為萬物之母，在人臟腑，則以脾胃應之。故萬物非土不生，人身五臟六腑非脾胃不養。”[5]《類經》曰：“土為萬物之本，脾胃為臟腑之本。”[6]《景嶽全書》曰：“脾胃為水穀之海，均為五臟六腑之本。”[7]李中梓更是將脾稱之為“後天之本”，其文曰：“一有此身，必資谷氣，谷入於胃，灑陳於六腑而氣至，和調於五髒而血生，而人資之以為生者也。故曰後天之本在脾。”[8]
（3）“肝貴說”
《素問·陰陽類論》開篇即曰：“孟春始至，黃帝燕坐，臨觀八極，正八風之氣，而問雷公曰：陰陽之類，經脈之道，五中所主，何髒最貴？雷公對曰：春甲乙青，中主肝，治七十二日，是脈之主時，臣以其髒最貴。帝曰：卻念上下經陰陽從容，子所言貴，最其下也。”雖然黃帝對“肝臟最貴”的說法不以為然，但後世卻有附和者。
《成方切用》說：“按《聖濟經》雲：原四時之所化始於木，究十二經之所養始於春……肝者，乃春陽發動之始，萬物生化之源……蓋春屬肝木，乃吾身升生之氣，此氣若有不充，則四髒何所稟承？如春無所生，則夏長秋收冬藏何物乎？五行之中，唯木有發榮暢茂之象，花葉茜蔥，豔麗而可愛，結果成實，食之以全生，皆此木也。使天地而無木，則世界黯淡無色矣。由是言之，培之養之，猶恐不暇，而尚欲剪之伐之乎……肝雖處中，而為髒首，位在甲乙，懷養懷仁，故應春而王也。”[9]一言而蔽之，五臟之中，肝最為貴也。
（4）“腎本說”
《難經·八難》雲：“所謂生氣之原者，謂十二經之根本也，謂腎間動氣也。此五臟六腑之本，十二經脈之根，吸呼之門，三焦之原……”後世特別是有明以降，人們又常強調腎為五臟之主。如《類經附翼》雲：“腎者主水，受五臟六腑之精而藏之。故五液皆歸乎精，而五精皆歸乎腎……故心賴之，則君主以明；肺賴之，則治節以行；脾胃賴之，濟倉廩之富；肝膽賴之，資謀略之本；膀胱賴之，則三焦氣化；大小腸賴之，則傳導自分。”[10]
李中梓則說得更為精詳，並將腎命之為“先天之本”：“腎何以為先天之本，蓋嬰兒未成，先結胞胎，其象中空，一莖透起，形如蓮蕊。一莖即臍帶，蓮蕊即兩腎也，而命寓焉……《仙經》曰：借問如何是玄牝？嬰兒初生先兩腎，未有此身，先有兩腎。故腎為臟腑之本，十二經脈之根，呼吸之門，三焦之原，而人資之以為始者也。故曰先天之本在腎。”[11]
（5）“肺長說”
《素問·痿論》雲：“肺者，髒之長也。”這可能是基於“肺者髒之蓋”[12]、“肺者五臟六腑之蓋”[13]的解剖位置關係而得出的理論認識。但《素問·五臟別論》又云：“氣口何以獨為五臟主？岐伯曰：胃者，水穀之海，六腑之大源也。五味入口，藏於胃以養五臟氣，氣口亦太陰也。是以五臟六腑之氣味，皆出於胃，變見於氣口。”
這是《難經》以後診脈“獨取寸口”的理論淵源。究其原由，乃是由於手太陰肺經為十二經脈之首，五臟六腑均需經絡輸布津液才能獲得營養，正如《諸病源候論》所云：“五臟六腑為表裡，皆稟氣於肺。”[14]《太平聖惠方》亦曰：“肺主通行諸髒之氣。”[15]《本草述鉤元》則說得更為直接：“肺統五臟六腑之氣而主之。”[16]唐容川則將肺提升到統領五臟的地位：“肺在上總統五臟，而魄門在下，令五臟之濁物從此而出，故為五臟使。既名魄門，便知為肺所司，既為五臟使，便知肺亦能統五臟也。”[17]所有這些論述，歸納到一點，即主張五臟之中，肺為主、為貴、為要也。
（6）“胃本說”
在臟腑學說的早期，胃曾為五臟之一。《素問·玉機真髒論》曰：“五臟者皆稟氣於胃，胃者五臟之本也。”《靈樞·五味》亦曰：“胃者，五臟六腑之海也，水谷皆入於胃，五臟六腑皆稟氣於胃。”若再聯繫《素問·太陰陽明論》“陽明者表也，五臟六腑之海也”、《素問·熱論》“陽明者，十二經脈之長也”、《素問·痿論》“陽明者，五臟六腑之海”及《素問·平人氣象論》“平人之常氣稟於胃，胃者平人之常氣也，人無胃氣曰逆，逆者死”等論述，將其稱之為“胃為五臟之主說”亦當不屬無稽。如張景嶽即雲：“水谷入胃以養五臟，故臟腑者皆稟氣於胃，而胃為五臟六腑之本。”[18]《四明心法》亦曰：“胃為多氣多血之海，五臟之母也”。[19]
類似的觀點又可推膽為臟腑之主。《素問·六節藏象論》有云：“凡十一髒取決於膽也。”對此，後世醫家贊同附會者甚眾。李杲雲：“膽者，少陽春升之氣，春氣升則萬化安。故膽氣春升，則餘髒從之。”[20]張志聰等對李杲的這段宏論大加推崇、讚賞，並反覆稱引以論證、解釋“凡十一髒取決於膽”之說的正確性。
何裕民先生對中醫臟腑何者最為貴、最為重要的諸多觀點進行歸納、分析後指出：“就各自的理論淵源而言，源於對靈魂舍體的認識及先秦學者將心視作君的類比，遂有‘心主說’；基於土為四行之主，居中央，黃色最為貴的五行說，而出現了‘脾主說’；受啟於一年始於春，五行始於木的觀念，而有‘肝貴’、‘取決於膽’之說；遙承‘水地說’，重視‘天一生水，水生萬物’之巫易觀，則產生了腎為五臟之主說。儘管其中有些觀點的形成，得到了臨床經驗的支持和驗證，但……似乎並不注重推理的邏輯嚴密性和結論的相互可容性……表現出了捉肘見襟，論述相互牴觸、背悖的現象。”[21]筆者完全贊同此見。
但是，筆者之所以不厭其詳地反覆引證古人對“臟腑之主”的眾多不同說法，更重要的則是旨在表明：對同一個問題，古代醫家基於各自不同的理解、頓悟及臨床實踐，可能會有著各自言之成理的詮釋並由此而建立起一套自己的理論體系，我們今天要想“還原”其本義，必須要與其生活時代的社會歷史文化背景及其個人閱歷、生活環境等密切聯繫才有可能做到，瞭解並把握這一點對正確領會、理解目前中醫基礎理論及臨床研究中存在的諸多“自相矛盾”的各種學說或理論至為關鍵；更重要的則是為理解“凡十一髒取決於膽”，特別是“命門”等聚訟不休的理論“懸案”作一鋪墊。
- “凡十一髒取決於膽”只是“臟腑功能孰為貴”眾多不同說法的“一家之言”
“凡十一髒取決於膽”，這是將膽視為臟腑之主的“膽主說”，與其他“心主說”、“脾主說”、“肝貴說”、“肺長說”、“腎本說”等一樣，僅僅是臟腑學說形成、發展過程中，不同時代、不同地域的醫家基於各自不同的背景和立場，在人體之中何者能夠作為生命主宰“論爭”過程中，為了強調某一髒的重要性而提出的眾多不同的說法之一而已。
古代醫家對此句經文的註釋，就他們的本意來說，不過是隨文而敷說，並不具有什麼很深的奧意。當今學界之所以爭論不休，其根本原因是：《素問·六節藏象論》“膽主說”的“一家之言”與《素問·靈蘭秘典論》“心主說”的“另一家之言”本為兩種“不可通約”的說法，企圖想從理論上將它們統一或一致起來，認為：“理解本句不能據‘取決於’三字而置膽於心君之上，否則，將陷於自相矛盾、難圓其說的泥潭。”“本篇是緊接《靈蘭秘典論》之後的又一論述髒象的專篇，在該篇中，作者以封建等級組織的尊卑高下設喻……明確提出‘心為君主之官’……而本篇若復將膽推為諸髒之主宰，無疑是理論混亂、經義不合、倫理相違的。”[22]試問：縱然能將“膽主說”與“心主說”做到“經義相合，禮儀不乖”，達到“消除了膽冠臟腑之首，與‘心君’相忤之疑，從而避免藏象理論的混亂”的目的，又如何能夠做到“心主說”與“肝貴說”、“肺長說”、“腎本說”等其他說法皆相一致呢？對此，只要我們承認《內經》是“非一時一人之作”，就可以很明顯地看出，此等“爭鳴”對整理、發展中醫理論毫無意義可言。
在此，筆者還想對“膽主說”再贅言幾語。已有人注意到，對膽的注重其實始自略先於《內經》，並對《內經》產生較大影響的《淮南子·精神訓》：“天有四時、五行、九解、三百六十六日，人亦有四肢、五臟、九竅、三百六十六節……故膽為雲，肺為氣，肝為風，腎為雨，脾為雷，以與天地相參也。”[23]此處將膽列於五髒之首，可見其地位之突出。唐代釋道宣編《廣弘明集》所收北周·甄鸞《笑道論》引“《五符經》雲：中黃道君曰：天生萬物，人為貴也。人身包含天地，無所不法立。天子置三公、九卿、二十七大夫、八十一元士、九州、百二十郡、千二百縣也。膽為天子大道君，脾為皇君，心為太尉，左腎為司徒，右腎為司君，封八神及臍為九卿，珠樓神十二，胃神十二，三焦神三，合為二十七大夫，四肢神為八十一元士，合之百二十，以法郡數也”。除去其荒誕色彩之外，可以很明顯地看出：“膽為天子大道君”意即“膽為君主”也。中國文化史學者孟乃昌教授考證後指出：“在中醫髒象學說發展史上，心與肺、肝、命門都曾作為‘君主之官’的競爭者；而尤其有趣的是，膽也曾登上和退下這一舞臺。”[24]
總之，“凡十一髒取決於膽”只是“臟腑功能孰為貴”這一自《內經》時代或其以前，歷代醫家所提出的眾多不同說法中的“一家之言”。在此，筆者想用趙洪鈞先生的一段話來結束本題目：“我們不能要求《素問·靈蘭秘典論》關於臟腑的理論和其餘五行化的臟腑說完全一致。”“《內經》本身的自相矛盾不要強解”，如果一定要用一種理論來解釋，“只能是說不服別人，自己也心虛”[25]。
參考文獻
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