8月2日，在2018中国心脏大会（CHC）暨2018国际冠心病大会（ICC）暨第三届中国血管大会（CVC）上，中国医学科学院阜外医院的朱俊教授从急诊科医生的角度，分享了恶性室性心律失常的心电图特征及处理方法。
朱俊教授作报告。
一、急诊医生需要做什么
心律失常的所谓“恶性”，是引起造成血流动力学的不稳定而危及生命。
急诊医生需具备快速诊断和抢救的能力，并具有一定的心电图判读能力，根据病情的轻重缓急决定治疗策略。
1. 急诊处理的重要原则
有无血流动力学障碍。有血流动力学障碍时，留给急诊医生的判断时间较短，某些情况下无需过分苛求完美的诊断流程，同时要尽快制定治疗决策，快速心律失常多采用电复律。
衡量获益与风险。对于危及生命的心律失常：①多考虑对患者的主要获益——维持生命；②采用较为积极的治疗措施，如电复律。对于相对稳定的心律失常：①多考虑相关风险、用药的安全性；②若采用过分积极的治疗措施，可能会弄巧成拙或欲速不达。
2. 血流动力学稳定的宽QRS波心动过速急诊诊断步骤
首先进行12导联心电图和/或食管心电图检查，主要是寻找室房分离的证据。若存在室房分离，可诊断为室速，若无室房分离或无法判断，不要求急性情况下精确诊断，按“宽QRS波心动过速”处理即可。
随后，急诊医生应询问病史，查阅既往病历资料，了解既往发作情况、可能的诱因、诊断和治疗措施。其中，既往心肌梗死是重要的考量因素。若心肌梗死在前，宽QRS波心动过速（特别是单形者）在后，几乎均为室速。
若明确诊断为室上速，则按室上速进行处理；若明确为室速，或无法明确诊断，则按室速进行处理，可直接行同步电复律，首选药物可用胺碘酮。
二、几种多形性室速的处理
多形性室速患者一般血流动力学不稳定，可蜕变为室颤。血流动力学不稳定者应按室颤处理。血流动力学稳定者应鉴别有无QT延长，二者的鉴别十分重要，将直接影响急诊处理。伴QT延长者为尖端扭转性室速（Tdp），不伴QT延长者为多形性室速。
1. Tdp
Tdp是一种特殊类型的多形性室速，伴有间歇依赖现象。
图1. 间歇依赖现象（短-长-短周期）。
老年、女性、心脏病和其他基础疾病、电解质紊乱（尤其是低血钾和低血镁）、肝肾功能异常、使用了一种以上的QT间期延长药物、遗传易感性等均为获得性长QT的危险因素。
长QT引起Tdp的处理策略：
•停用一切可引起QT间期延长的药物；
•静脉补镁：若已造成心脏骤停，1~2 g硫酸镁用10 ml 5%的葡萄糖溶液稀释后快速静注，以后2 g/100~250 ml液体静注。
•静脉补钾：最好补至4.5~5.0 mmol/L。
•心动过缓者可使用临时起搏器，起搏频率超过90次/分。
•等待起搏时可用提高心率的药物，如阿托品、异丙肾上腺素。
•胺碘酮等药物为禁忌。
2. 一般多形性室速
没有QT延长的一般多形性室速不存在间歇依赖现象，此类患者一般都有诱因，如缺血、缺氧、急性心衰等。
•缺血者可使用β受体阻滞剂、利多卡因；
•其他情况可用胺碘酮、利多卡因等；
•血流动力学不稳定者及时考虑电转复。
3. 多形性室速伴短QT间期
多形性室速伴短QT间期是一种多基因遗传性心律失常性疾病，猝死风险较高。QTc间期（QTc≤300 ms）和心室或心房不应期明显缩短、胸前导联T波对称性高而尖，无器质性心脏病证据，可发生阵发性房颤、室速或室颤。
图2
4. 极短联律间期室速
有反复发作晕厥和猝死家族史，可自行缓解。
心电图表现：室性早搏与正常QRS波群的联律间期为280~300 ms，QT间期正常，发作时表现为多形性室速，可蜕变为室颤，或自行终止。
治疗措施：急性发作时可行电复律。血流动力学稳定者可首选维拉帕米静注。对于长期治疗，建议置入ICD。
5. Brugada综合征
治疗措施：急性发作时使用电复律。反复发作者静脉应用异丙肾上腺素可减少发作，但对于长期治疗，仍应考虑置入ICD。
6. 儿茶酚胺敏感性多形性室速
对于无结构性心脏病的患者，儿茶酚胺敏感性多形性室速多为运动诱发的多形性室速。典型情况下呈双向性室速，可进展为室颤。表现为晕厥、运动或情绪激动时发病。
治疗首选β受体阻滞剂。置入ICD是预防心源性猝死的有效方法。
7. 电风暴
电风暴也称室速/室颤风暴，定义为24小时内发生3次或以上的室速或室颤，每次持续≥30秒，间隔≥5分钟，多有血流动力学异常，需紧急处理的心律失常。
处理要点：
①转入重症监护病房；②心脏装置重新程控（ICD）；③纠正缺血、电解质紊乱、致心律失常药物等潜在问题；④实施β受体阻滞剂、胺碘酮等抗心律失常治疗；⑤镇静、插管或麻醉；⑥进行机械性血流动力学支持（如IABP）；⑦给予神经调节治疗，如胸椎硬模外麻醉、心脏交感神经切除术；⑧导管消融治疗；⑨置入左室辅助装置或进行心脏移植。
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编辑 田新芳┆美编 柴明霞┆制版 潘欢
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