2017年11月8日，福建省莆田市秀嶼區發生了一起因施工升降機墜落導致3人死亡的較大事故。
7月6日，福建省安全生產監督管理局網站公佈了莆田市秀嶼區“11·8”施工升降機墜落較大事故調查報告。
報告原文如下：
秀嶼區“11·8”施工升降機墜落較大事故調查報告
根據《生產安全事故報告和調查處理條例》（國務院493號令）等有關法律規定，經市政府同意，成立了由市安監局牽頭，原市監察局、市總工會、市公安局、市住房城鄉建設局、市質監局、市經信委等有關部門人員組成的秀嶼區“11·8”施工升降機墜落較大事故調查組，並按照有關規定邀請市人民檢察院派人參加。
事故調查組通過科學嚴謹、依法依規、實事求是、周密細緻的現場勘察、技術鑑定、調查取證和綜合分析，查明瞭事故發生的經過、原因、應急處置、人員傷亡情況，認定了事故性質和責任，提出了對有關責任人員及責任單位的處理建議和事故防範及整改措施建議。
現將事故調查有關情況報告如下：
一、 基本情況
（一）工程概況
福建省永榮科技有限公司年產60萬噸己內酰胺項目一期工程動力站項目位於福建省莆田市秀嶼區東莊鎮石門澳產業園內，該項目系福建省永榮科技有限公司投資建設，項目主體為福建省永榮科技有限公司年產20萬噸己內酰胺項目配套的動力站工程（3*240t/h高溫高壓循環流化床鍋爐+2*20MW抽背式汽輪發電機組），是以供熱為主，以熱定電的熱電聯方式供給用戶汽蒸、電力。預留燃煤鍋爐及汽輪發電機組擴建場地。業主單位為福建省永榮科技有限公司，EPC總承包單位為中國聯合工程有限公司( EPC承包方式指公司受業主委託，按照合同約定對工程建設項目的設計、採購、施工、試運行等實行全過程或若干階段的承包），施工總承包單位為中鑫建設集團有限公司，監理單位為福建省宏閩電力工程監理有限公司。該項目已在福建省電力建設工程質量監督中心站備案，根據《火力發電工程質量監督檢查大綱》要求，進行階段性質量監督轉序檢查，並已通過首次質量監督檢查及地基處理監督檢查。
（二）事故相關單位情況
1、福建永榮科技有限公司: 該公司於2014年成立，性質為有限責任公司，住所在莆田市秀嶼區東莊鎮石門澳產業園，企業法定代表人吳道斌，註冊資本12億元。《企業法人營業執照》註冊號為：9135030593406578B。
2、中國聯合工程有限公司:該公司於1984年成立，性質為全民所有制，住所在杭州市石橋路338號，企業法定代表人郭偉華，註冊資本20100萬元。《企業法人營業執照》註冊號為：913300001000016335。資質等級工程設計綜合資質甲級，其中《工程設計資質證書》編號為：A133000033。
3、中鑫建設集團有限公司：該公司於1996年成立，性質為有限責任公司，住所在紹興市上虞區經濟開發區舜耕大道1111號，企業法定代表人王樺，註冊資本31800萬元。《企業法人營業執照》註冊號為：91330604146182003X。資質等級為建築裝修裝飾工程專業承包壹級，土建築工程專業承包壹級，建築機電安裝工程專業承包貳級，地基基礎工程專業承包貳級，其中《建築業企業資質證書》編號：D233010148。資質等級為建築工程施工總承包特級，市政公用工程施工總承包壹級，其中《建築業企業資質證書》編號：D133031771。
4、福建省宏閩電力工程監理有限公司:該公司於2000年成立，性質為有限責任公司，住所福州市五四路268號，企業法定代表人王建銘，註冊資本1000萬元。《企業法人營業執照》註冊號為： 913500007173266226。資質等級為電力工程監理甲級，其中《工程監理資質證書》編號為：E135000197。
（三）事故升降設備情況
1.立井單繩罐籠的製造單位為徐州中泰煤礦安全設備製造有限公司，型號為GLS0.5/6/1/1，檢定日期為2017年1月17日，最大額定總起重量為0.5T。
2.升降設備的捲揚機型號為JK-3，出廠編號為041182，出廠日期為2011年8月，鋼絲繩額定速度為28m/min，捲筒直徑350mm，鋼絲繩直徑Φ16mm；並由監理單位福建省宏閩電力工程監理有限公司於2017年8月確認合格，可以投入使用。
二、事故發生經過及救援情況
（一）事故發生經過
2017年11月8日福建省永榮科技有限公司年產60萬噸己內酰胺項目一期工程動力站項目處於正常施工狀態，已進入動力部煙囪80米段施工階段，正常施工時間為早上6點到11點，下午1點到5點。
事故當天動力站項目煙囪施工模板工班組共11人計劃提前上工，於上午11時左右進入施工現場，並分三批乘升降機上往施工平臺。
前兩批模板工乘坐配備防墜系統的升降機安全到達施工平臺後，11時20分第三批乘坐另一臺未配備防墜系統的升降機（據瞭解此設備專為運料設備，非載人設備）上往施工平臺，上升途中罐籠失去控制，並沿導軌墜落至地面。墜落衝擊力造成事故升降機罐籠嚴重變形，罐籠內三名模板工（周仲新、金良福、範世元）墜落受傷，經醫院搶救無效死亡。
（二）事故應急救援情況
事故發生後，現場工人立即報告了項目負責人，並撥打了“120”急救電話，相關人員到現場後全力組織救援。
接到事故報告後，市政府、秀嶼區委、區政府、市安監局領導第一時間趕赴現場指揮事故應急處置，企業與當地政府立即啟動應急預案，成立事故現場應急領導小組，對事故現場做好保護工作，拉設警戒線，設置警戒區域，防止破壞現場。省政府、市委市政府領導作出重要指示，要求儘快查清事故原因，紮實做好事故應急處置和善後處理，立即對全市施工工地進行全面的安全大檢查和隱患排查，堅決杜絕類似事故再次發生。
（三）事故造成的人員傷亡和善後處理情況
1.人員傷亡情況：事故造成三名模板工周仲新、金良福、範世元死亡。
2.善後處理情況：事故發生後，秀嶼區委、區政府主要領導召集事故處置工作會議，要求全力做好家屬安撫工作，儘快處理善後事宜，確保安定穩定。截止11月12日，已與全部死者家屬達成諒解並簽署了補償協議，家屬情緒穩定，未進一步造成不良社會影響。
（四）事故應急處置評估
發生事故後，事發單位和當地政府有關部門能夠迅速啟動相應的應急預案，快速應急處置全過程。經現場查看和現場人員查詢，召開企業負責人以及相關人員座談交流會，與上報應急處置報告內容，基本符合現場和救治事故應急處置程序要求。
三、事故現場勘查及技術分析情況
經現場勘查分析：
1.升降機主起升鋼絲繩在上升過程中，在捲揚機處跳槽，並在左支座處一直纏繞，直至扭曲拉斷，拉斷後因罐籠自重的因素，罐籠墜落。
2.捲揚機未設置過流過載等電氣保護，提升鋼絲繩一直纏繞在左支座處時，電機未能停機；罐籠未設置安全防墜器，當提升鋼絲繩斷裂後，整個罐籠未有任何防止墜落措施。
四、事故原因
根據事故調查組的調查取證情況，綜合分析事故的直接原因和間接原因如下：
（一） 直接原因
施工人員周仲新、金良福、範世元在特種設備操作人員下班的情況下，違反操作規範擅自操作乘坐升降機設備。施工升降設備在上升過程中主起升鋼絲繩跳槽，造成鋼絲繩在左側捲筒支架處不停纏繞，產生足以致使鋼絲繩扭曲變形直至被拉斷的破壞力，導致鋼絲繩斷裂，罐籠墜落是事故發生的直接原因。
（二）間接原因
1、中鑫建設集團有限公司安全生產主體責任履行不夠到位。作為該項目施工方，一是對升降設備進場未嚴格把關，且該設備未經過相關專業機構檢驗檢測。二是升降設備安全管理制度落實不到位，未對施工升降機維護保養情況進行有效監督管理，操作員下班後對升降機設備未採取防護措施，未制訂臨時加班安全管理措施，日常存在乘坐人員自行操作升降機的違章行為。三是特種作業操作人員管理制度不健全，配備的升降機操作人員和捲揚機操作人員均未持證上崗，人員配備不足。四是安全檢查制度落實不到位，項目經理帶隊檢查記錄多次前後時間不符。五是安全管理教育不到位，模板工未全員參與日常教育培訓。六是對檢查出的隱患整改不到位，對事故前監理方提出煙囪施工現場和升降機系統存在的隱患未全部整改到位。
2、福建省宏閩電力工程監理有限公司監理責任履行不夠到位。一是對升降設備進場未嚴格把關，且該設備未經過相關專業機構檢驗檢測，允許存在安全隱患的升降設備進場使用。二是未對施工單位的現場安全管理進行嚴格監督，對已經發現的罐籠升降機存在的隱患問題沒有督促整改到位。
（三）其他原因
1、中國聯合工程有限公司、福建永榮科技有限公司對施工單位督促指導力度不夠。未能及時協調和解決影響安全生產的重大問題，未及時督促指導相關施工單位履行對工程的安全生產責任。
2、秀嶼區臨港工業園區管委會安全管理體系不夠健全、石門澳產業園區建設領導小組辦公室對安全生產工作督促協調力度不足。安全生產工作職責不清晰，沒有跟蹤督促企業安全生產管理情況，工作人員對安全監管職責認識上存在偏差。履行的安全監督檢查存在薄弱環節，現場安全檢查不規範。
3、福建省電力建設工程質量監督中心站質量監督不夠規範。一是該項目接受質量監督註冊申請後，除了開展“首次質量監督檢查”和專家建議整改工作外，未開展過其他監督工作。二是未能嚴格執行《火力發電工程質量監督檢查大綱》的要求，對監督檢查應具備的條件把關不嚴，未對滿足工程需要的現場施工機械及工器具進行核實。
五、事故性質
綜上所述，該事故是一起較大生產安全責任事故。
六、事故責任分析和處理建議
（一）對相關責任人的處理建議
1、周仲新，男，中鑫建設集團有限公司福建省永榮科技有限公司年產60萬噸己內酰胺項目一期工程動力站項目部模板工，在非上班時間自行操作、乘坐未安裝防墜系統的升降機，對事故負主要責任。鑑於其在事故中已經死亡，不予追究責任。
2、金良福，男，中鑫建設集團有限公司福建省永榮科技有限公司年產60萬噸己內酰胺項目一期工程動力站項目部模板工，在非上班時間自行操作、乘坐未安裝防墜系統的升降機，對事故負主要責任。鑑於其在事故中已經死亡，不予追究責任。
3、範世元，男，中鑫建設集團有限公司福建省永榮科技有限公司年產60萬噸己內酰胺項目一期工程動力站項目部
模板工，在非上班時間自行操作、乘坐未安裝防墜系統的升降機，對事故負主要責任。鑑於其在事故中已經死亡，不予追究責任。4、王樺，男，中鑫建設集團有限公司法定代表人，安全生產責任不夠落實，安全管理不力，督促、檢查本單位安全生產工作不到位，對施工現場安全隱患的排查整治督促檢查不力，對其公司相關部門、人員安全生產檢查工作不夠規範等問題失察，對事故負有一定責任。建議責成中鑫建設集團有限公司依公司內部規定予以處理。
5、朱興平，男，中鑫建設集團有限公司福建省永榮科技有限公司年產60萬噸己內酰胺項目一期工程動力站項目經理，未能嚴格履行安全監管職責，對施工設備進場嚴格把關不嚴。未組織制訂臨時加班安全管理措施，並嚴格督促落實升降設備安全管理制度。對現場安全管理不到位，未嚴格落實帶隊檢查制度落實不到位，對現場的安全隱患整改落實不到位，對員工的安全教育培訓不到位，對事故負重要責任。建議由莆田市安監局依據相關法律、法規規定對其進行處罰。
6、單增海，男，中鑫建設集團有限公司福建省永榮科技有限公司年產60萬噸己內酰胺項目一期工程動力站項目專職安全員，對現場的安全隱患整改落實不到位，現場安全巡查不到位，未能及時阻止施工人員非上班時間擅自施工，對事故負一定責任。建議責成中鑫建設集團有限公司依公司內部規定予以處理。
7、王建銘，男，福建省宏閩電力工程監理有限公司法人代表。安全生產責任不夠落實，安全管理不力，督促、檢查本單位安全生產工作不到位，對其公司相關部門、人員安全生產監理工作不夠規範等問題失察，對事故負有一定責任，建議由福建省宏閩電力工程監理有限公司依內部規定予以處理。
8、羅均，女，福建省宏閩電力工程監理有限公司總經理。安全生產責任不夠落實，安全管理不力，對施工設備進場把關不嚴。未對施工單位的現場安全管理進行嚴格監督，對已經發現的罐籠升降機存在的隱患問題沒有督促整改到位。對事故負一定責任，建議責成福建省宏閩電力工程監理有限公司依內部規定予以處理。
9、曾孔祺，男，福建省宏閩電力工程監理有限公司福建省永榮科技有限公司年產60萬噸己內酰胺項目一期工程動力站項目總監。對升降設備進場未嚴格把關，允許存在安全隱患的升降設備進場使用。對施工單位的安全管理制度、安全檢查制度和教育培訓存在的問題失察。未對施工單位的現場安全管理進行嚴格監督，10月25日，對10月9日開具的監理通知單（編號：HJLT-CUC-WAN-TQ-0024）中指出的煙囪現場施工存在問題的整改情況進行復查（包括罐籠升降級存在的隱患問題），開具監理工程師通知回覆單（編號：H15009D-88-ZXJS-A18-T0026）時，在隱患整改未到位的情況下，要求安全專業監理黃修源簽字同意整改到位，對事故負重要責任。建議莆田市安監局依據相關法律、法規規定對其進行處罰。
10、黃修源，男，福建省宏閩電力工程監理有限公司福建省永榮科技有限公司年產60萬噸己內酰胺項目一期工程動力站項目安全專業專監。對升降設備進場未嚴格把關，允許存在安全隱患的升降設備進場使用。未對施工單位的現場安全管理進行嚴格監督，10月25日，對10月9日開具的監理通知單（編號：HJLT-CUC-WAN-TQ-0024）中指出的煙囪現場施工存在問題的整改情況進行復查（包括罐籠升降級存在的隱患問題），開具監理工程師通知回覆單（編號：H15009D-88-ZXJS-A18-T0026）時，在隱患整改未到位的情況下簽字同意施工單位整改到位，對事故負重要責任。建議責成福建省宏閩電力工程監理有限公司依公司內部規定予以處理。
11、鄭敏傑，男，中國聯合工程公司福建省永榮科技有限公司年產60萬噸己內酰胺項目一期工程動力站項目經理。未能嚴格履行安全監管職責，對督促施工單位的現場安全管理監督檢查力度不夠。對事故負一定責任。建議責成中國聯合工程公司依公司內部規定予以處理。
12、於雁峰，男，中國聯合工程公司福建省永榮科技有限公司年產60萬噸己內酰胺項目一期工程動力站項目安全部經理。未對施工單位的現場安全管理進行嚴格監督，未嚴格落實安全例會制度，多次安全例會缺失。對事故負一定責任。建議責成中國聯合工程公司依公司內部規定予以處理。
13、肖本農，男，群眾，福建省電力公司高級工程師（兼任省電力工程質量監督中心站總工），未認真貫徹落實國家電力質量監督相關規定，未能嚴格執行《火力發電工程質量監督檢查大綱》的要求，對監督檢查應具備的條件把關不嚴。對事故的發生負有一定的領導責任。建議由省電力建設工程質量監督中心站依照相關規定給予相應處理。
14、張弛，男，中共黨員，廈門供電公司高級工程師（兼任省電力工程質量監督中心站廈門質監站秘書長），組織對該項目的專家論證中，未能嚴格按照《火力發電工程質量監督檢查大綱》的要求，對滿足工程需要的現場施工機械及工器具進行核實。對本起事故負有一定的領導責任。建議電力建設工程質量監督中心站給予通報批評。
15、張志高，男，中共黨員，秀嶼區臨港工業園區管委會主任、石門澳產業園區建設領導小組辦公室主任，對臨港工業園區和石門澳辦安全管理職責劃分不清，沒有有效地跟蹤督促企業落實安全生產管理工作，對永榮科技有限公司的安全生產檢查力度不夠。在安全監管中負有重要領導責任。建議秀嶼區政府給予通報批評。
16、陳雄飛，男，中共黨員，臨港工業園區管委會副主任，對安全生產的分工職責不清，對永榮建設項目的安全生產責任制的簽訂情況不清楚，未能對石門澳園區企業安全生產進行檢查。在安全監管中負有重要領導責任。建議給予黨內警告處分。
17、歐建清，男，中共黨員，臨港工業園區安辦負責人，未組織與永榮科技有限公司簽訂安全生產責任制，對永榮項目的安全檢查工作不到位，對安全監管職責認識上存在偏差。在安全監管中負有主要領導責任。建議給予黨內警告處分。
（二）對相關責任單位的處理建議
1、中鑫建設集團有限公司安全生產主體責任落實不到位，對升降設備進場未嚴格把關，升降設備安全管理制度落實不到位，安全生產管理制度不健全，領導帶隊檢查制度落實不到位，安全管理教育不到位，隱患整改不到位，在本起事故中負主要責任。建議由市安監局依據相關法律、法規規定給予行政處罰，由市住建局按照《福建省建設工程責任主體不良記錄“黑名單”管理實施辦法（試行）》給予相應處理。
2、福建省宏閩電力工程監理有限公司監理責任落實不到位，對升降設備進場未嚴格把關，未對施工單位的現場安全管理進行嚴格監督，對已經發現的罐籠升降機存在的隱患問題沒有督促整改到位，在本起事故中負次要責任。建議由市安監局依據相關法律、法規規定給予行政處罰。
3、中國聯合工程有限公司作為事故關聯單位，對安全生產承擔連帶責任。建議由秀嶼區政府給予全區通報。
4、福建永榮科技有限公司為事故關聯單位，對安全生產承擔連帶責任。建議由秀嶼區政府給予全區通報。
5、臨港工業園區管委會對安全生產承擔屬地安全管理責任。責成臨港工業園區管委會向秀嶼區政府作深刻書面檢查。
七、整改措施和建議
（一）項目施工單位要進一步強化建築施工安全工作，對施工設備特別是特種設備的質量要嚴格審查。施工企業要嚴格按照有關法律法規和標準要求，按照施工實際需要配備項目的技術管理力量，完善企業和施工現場的作業安全管理規章制度，嚴格執行建設工程安全生產條件審查制度，落實項目經理、安全員及特種作業操作人員等的責任，加強對特種作業崗位的日常檢查，強化對特種作業操作人員的相關培訓及持證上崗，加強日常安全巡查，全面落實各項安全防範措施。
（二）建設項目監理單位要認真學習《電力建設工程施工安全監督管理辦法》等法律、法規的規定，規範施工現場監理，切實履行監理單位的監理管控作用，對關鍵工序和關鍵部位嚴格實施旁站監理，對監理過程中發現的質量安全隱患和問題，監理單位要及時責令施工單位整改並複查整改情況，拒不整改的按規定向建設單位和行業主管部門報告。
（三）各建設單位要準確把握工程總承包內涵，加強總包工程管理，全面掌握各分包工程施工單位安全管理情況，對危險性較大的專項施工要進行嚴格監管，同時要嚴格督促施工單位加強施工現場安全管控，保障安全生產投入，完善規章規程，健全制度體系，夯實企業安全生產基礎，提高工程安全管理水平。
（四）完善電力建設安全監管機制，落實安全監管責任。認真貫徹落實省安監局、住建廳、質監局、經信委《關於立即開展全省施工升降設備專項檢查的緊急通知》要求，加強特種設備安全監管和備案審查，認真核對特種設備相關資料。堅持深入一線，深入施工現場，督促企業及時消除各類安全生產隱患，完善安全防範措施，防止安全生產事故發生。
（五）項目所在地臨港工業園區要嚴格按照秀嶼區政府下達的安全責任狀要求，認真履行屬地安全管理職責，從本次事故中深刻吸取教訓，舉一反三，強化責任，落實措施，切實提高轄區項目安全管理水平。
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