最讓醫生頭疼的事情是啥？
可能這件事能
入圍醫生日常吐槽榜top3——
寫病歷！
如果有人住院
醫生還要填寫病案首頁
把病人的情況一五一十交代清楚
堪稱“查水錶”！
▽
某醫院病案首頁，光是職業選項就詳細到讓人大開眼界
有時候
他們也會“恍神”寫錯
甚至覺得不算啥大問題
但現在
形勢可不一樣了！
醫生在病案首頁填的診斷
哪怕寫錯一個字
▽
不久之前，深圳市某醫院就曾發生了一件事。
一個心梗住院的病人，在該院做了3個心臟支架，後來轉科到了腎內科，在出院時，醫生給他寫的病案首頁中只寫了“腎衰竭”。
要知道，“腎衰竭”的住院費用可能只有2萬，但裝了心臟支架的費用卻可達10多萬。這麼懸殊的價格，就只因為在病案首頁中寫錯了診斷病種。
如果按照以前的結算情況，可能到病人出院了，醫院才發現這個問題。但現在，情況卻不一樣了。
去年6月，深圳成為國家DRG（疾病診斷相關分組）收付費改革試點城市之一。病人得了同樣的疾病，遇到同樣的併發症等情況，按照同樣的方式處理，將實行“一口價”的打包收費。
今年9月1日起，部分深圳DRG試點醫院將啟動DRG模擬收付費階段。模擬期進展順利的情況下，今年12月1日起，部分試點醫院將正式啟動DRG收付費，醫保對試點醫院的住院患者實行“打包付費”。
而病案首頁信息則因為覆蓋了病人的基本信息、醫療信息、費用信息，而影響到DRG能否成功實施。這就意味著，病案要經過病案管理人員核實，才能算成功結算，最後才能出院。
而在上面的案例中，這個bug最後被一群醫院裡的專職“程序員”發現，他們馬上和醫生核實情況，並在患者出院結算之前，及時糾正了錯誤。
這群“程序員”就是醫院裡的病案質控管理員。他們專門在病案回收後、歸檔之前，負責幫患者“把關”，減少醫生病歷記錄時的疏漏。
“病案首頁是DRG的數據源，首頁數據的質量好壞影響著DRG的分組結果。所以說它就像一個地基，地基打不好，整個醫療數據就有問題。”
——深圳市病案管理質量控制中心主任 陳彩霞
它就是——
深圳市病案管理控制標準（2018年版）
（簡稱“標準”）
7月16日，深圳市病案管理質量控制中心成立，深圳市人民醫院為掛靠單位。
這是在2016年7月成立的深圳市屬醫院病案編碼質量控制中心基礎上調整成立的機構，今後將承擔全市範圍各級各類醫療機構病案管理的質量控制工作。
該中心成立的同時，也制定了一、二、三級醫院的深圳市病案管理控制標準（2018年版），將在編碼準確性、首頁的質控、病案管理等方面加大火力。
以前，醫院負責病案工作的人員基本都是其他科室轉崗到病案室的。
他們日常工作就是到各個科室收病案、回來把信息錄入電腦、把紙質病案存檔保存好，持編碼合格證的人並不多。
以深圳市人民醫院為例，13個人左右組成的病案管理科，以前分為錄入組、編碼組、質控組，其中專業的編碼員只有4、5個。
就算是現在，深圳很多一級醫院、社會辦醫院，編碼員執證上崗情況依舊仍不容樂觀。根據2016年深圳市一級醫院病案質量評估情況調查，“編碼人員需持證上崗”扣分率達70.34%，成為扣分最多的一項。
對此，標準要求病案科室相關專業人員不低於80%。各級醫院的疾病與手術操作分類編碼人員持“國際疾病分類與手術操作分類（ICD-10.ICD-9-CM-3）編碼技能水平考試合格證書”上崗。
醫生怕寫不完的病歷，病案管理人員也害怕“不停出bug”的病歷。
這些bug主要是不夠精確、書寫不規範等，有可能導致編碼員無法依照國際疾病分類編碼（ICD）字典庫的3萬多條疾病信息，把醫生寫的醫學術語，按照編碼再加工。
比如說醫生有時候因為太忙，在診斷中只寫了個腸炎，編碼員就會“一頭霧水”，因為腸炎還分為急性胃腸炎、腸炎、小兒腸炎、病毒性腸炎、細菌性腸炎等。
而要找出這些bug，就要求病案管理人員不僅自己要掌握，還要懂得和醫生溝通交流。“要讓醫生意識到，他們的診斷會影響到我們的編碼準確性，從而影響到DRG收費。”
對於這種情況，深圳將在病案基礎工作質量上“加大火力”。根據標準要求，二三級醫院的診斷、手術及操作編碼正確率都要≥95%，一級醫院則要≥85%。
為了提高病案管理服務質量，深圳市人民醫院病案管理科也採取了應對措施。“病案回收及時掃描，患者複印病案等待時間由原來的30分鐘縮短到10分鐘，極大的提高了患者的滿意度。”深圳市人民醫院病案管理科編碼員林佩珊說。
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