本期《病例問答》欄目由山西省太原市婦幼保健院李豔老師為大家精彩解答
“子宮內膜脫落法可使血紅蛋白下降很多，以後定期孕激素撤退，血紅蛋白還能回到正常嗎？”方面的問題。
問:子宮內膜脫落法會使血色素下降20~30g/L。如果患者的血色素是80g/L，我用子宮內膜脫落法，她的血紅蛋白丟掉20~30g/L，然後第二步調週期怎麼調？假如我用黃體酮後半期撤退出血，撤退出血又丟掉20~30g/L血，這血色素不就總是回不到正常了？
答:無排卵性異常子宮出血治療分兩步，第一步止血，第二步調整月經週期，兩步缺一不可。
在第一步止血中，當血紅蛋白>80g/L（最好血紅蛋白>90g/L）選擇子宮內膜脫落法：使用孕激素。孕激素可以使雌激素作用下持續增長的子宮內膜轉化為分泌期，並有對抗雌激素的作用。還可以促進子宮內膜間質細胞釋放鬆弛素及其他機制，使子宮內膜疏鬆水腫，當停用孕激素後，發生孕激素撤退性出血，子宮內膜能完整剝脫，內膜脫落快且全面，則內膜修復得也快。據有關報道，一個非常有經驗的醫生刮宮後，仍然會遺留一部分內膜組織，而使用子宮內膜脫落法後，子宮內膜脫落非常完全，因為非常完全，可能會導致血紅蛋白下降20~30g/L，但並不是所有患者都下降這麼多。正因為使用子宮內膜脫落法時，有可能出血比較多，所以要做好止血的準備。如果子宮內膜比較厚，可以肌注黃體酮40mg，共5天或者更長時間，使子宮內膜充分轉化，並可在後3天，配上丙睪減少出血量，同時做好撤退出血止血的準備。但並不是說每次的子宮內膜脫落法都會出血多。另外在第一步止血時,必須完成2項任務:1.止血;2.使患者血色素恢復正常,只有完成這2項任務,才能順利進入第二步:調整月經週期。
至於每個月後半週期補充孕激素，這屬於功血治療的第二步調整月經週期了。而子宮內膜脫落法是屬於功血的第一步止血中的。
那為什麼第一步止血時使用子宮內膜脫落法出血會比較多呢？因為無排卵性異常子宮出血的患者一般都為Ⅱ型排卵障礙（已排除器質性病變、血液病變及妊娠相關疾病），因為沒有排卵就沒有孕激素產生，子宮內膜長期在雌激素作用下處於增殖狀態，即使有時有少量出血（此時為雌激素突破性出血或者雌激素撤退性出血），但並不一定是真正的月經。因為我們所謂的月經必須是在月經中期雌激素對LH產生正反饋作用，LH達到高峰，峰值起來以後才可能誘發排卵，排卵後產生孕激素，我們所謂的月經就是子宮內膜必須在孕激素的充分轉化下剝脫出血即孕激素撤退性出血。無排卵性異常子宮出血的患者子宮內膜長期在雌激素作用下，沒有孕激素轉化，子宮內膜比較偏厚，當使用第一步止血中的子宮內膜脫落法時，孕激素可以使子宮內膜完整剝脫，此時出血較多，血紅蛋白最多可能會下降20~30 g/L。
第二步調整月經週期，此時已經完成第一步止血，已經把長期沒有孕激素轉化的子宮內膜徹底剝脫，新的週期開始，而且血色素已經恢復正常。我們月經後半週期補充孕激素，是建立在子宮內膜全部剝脫以後，這時內膜不會增殖到很厚，定期使用孕激素一般就不會出現出血較多了。所以無排卵性異常子宮出血第一步止血和第二步調整月經週期因為子宮內膜情況不同，出血情況也就不一樣。
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