本期《病例问答》栏目由山西省太原市妇幼保健院李艳老师为大家精彩解答
“带环两三年后不规则出血先取环还是先按功血治疗”方面的问题。
问：
我们都知道功血的诊断要排除其他器质性病变，如果是有宫内节育器的患者，刚上环两三年月经规律，后来出现了月经不规律，超声提示环位置正常，是应该取了环再看，还是可以按功血处理呢？
答：
首先我们来了解2014年我国异常子宫出血指南中的内容。它采用了2011年FIGO异常子宫出血分类PALM-COEIN系统。
异常子宫出血分为PALM即存在结构性改变，也就是我们以前常说的器质性病变的一部分。其中P是子宫内膜息肉，A是子宫腺肌病，L是子宫平滑肌瘤，M是子宫内膜恶变和不典型增生。非结构病变COEIN：C是凝血机制异常的相关疾病所致，O是排卵障碍、黄体功能不足，E是子宫内膜局部异常(月经过多)，I是医源性导致的异常子宫出血，N是未分类。
下面我们来了解无排卵性异常子宫出血的分类：
异常子宫出血首先要排除外阴、阴道、宫颈、泌尿道及肛门的出血，限定于子宫腔内出血，排除器质性病变、血液疾病、hCG正常（排除妊娠与滋养细胞疾病），才能考虑为无排卵性异常子宫出血。其治疗分两步：第一步止血，第二步调整月经周期。
在2011年FIGO的异常子宫出血的分类中，医源性的异常子宫出血（AUB-I），包括了上环以后出血，放置宫内节育环导致的经期延长，可能与局部的前列腺素生成过多或局部纤溶亢进有关。所以对于上环以后出现的不规则出血不建议取环，建议首选抗纤溶药物治疗。但是这往往是针对刚上环的患者导致的异常子宫出血。
当上环数年后出现的异常子宫出血，首先要排除器质性病变后，考虑此时不规则出血为排卵障碍的异常子宫出血（AUB-O）。先按无排卵性异常子宫出血的方案治疗，如果治疗效果好，那就表明不规则出血和环没有关系。如果效果不佳，再建议取环同时行诊刮术(最好宫腔镜下诊刮)。否则轻易给患者取环后，患者以后避孕就比较麻烦了，而且如果取环后月经紊乱，仍需要调整月经周期。
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