------問藥師團隊解讀新發布的《醫療機構處方審核規範》
前天（7月10日），醫療圈發生了一件大事兒，有人出來給醫院鄙視鏈中被公認為“找麻煩的”藥師們撐腰了！
出來撐腰的是國家衛生健康委員會、國家中醫藥管理局辦公室和中央軍委後勤保障部辦公廳，他們三個部門正式發佈了聯合制定的《醫療機構處方審核規範》國衛辦醫發【2018】 14號（下稱《規範》）。
《規範》要求，所有醫生開具的處方均應當經審核通過後才能進入劃價收費和調配環節，未經審核通過的處方不得收費和調配。
《規範》明確，藥師是處方審核工作的第一責任人。藥師應當對處方各項內容進行逐一審核。醫療機構可以通過相關信息系統輔助藥師開展處方審核。對信息系統篩選出的不合理處方及信息系統不能審核的部分，應當由藥師進行人工審核。
《規範》還明確，處方經藥師審核後認為存在用藥不適宜時，應當告知處方醫生，建議其修改或者重新開具處方；藥師發現不合理用藥，處方醫生不同意修改時，藥師應當作好記錄並納入處方點評；藥師發現嚴重不合理用藥或者用藥錯誤時，應當拒絕調配。
上述規定看上去相當嚴格，看起來足夠解答問藥師平臺上諮詢者經常有的上述疑問，也足夠保障今後患者的用藥安全性和合理性。
但理想很豐滿，現實很骨感。當我把問藥師團隊藥師們的內部討論的觀點分享出來， 你就會發現，《規範》想要真正落地實施並執行，真正惠及到患者，還需要轉變很多人的觀念，提升很多人的能力，出臺一系列的配套措施，還有很長的一段路要走。
第一：醫生和醫院管理者的觀念需要轉變
看大家熱烈地討論處方審核，我也想說兩句，其實，我是近幾年才聽說“處方前置審核”這個概念的。我覺得這應該是中國特有的叫法，因為從我一開始參加工作起（那是遙遠的2004年，當時我就職於北京和睦家醫院），就一直在做處方前置審核。
也就是說，醫生開完處方後，必須經過我們藥師審核後才能開始調配，發藥等後續工作。和睦家一直遵循美國的標準，外籍醫生很多，他們在自己的國家就認同藥師對處方的審核行為，對藥師很信任，在這裡也對我們很信任，所以醫生與藥師的關係還比較融洽，我們提出的各種處方干預問題，他們都很配合。
反倒是那些中國籍的大咖級醫生比較堅持已見，坦白講就認為藥師是找麻煩的。我們也是經過多年的磨合，才改掉某些醫生的不合理用藥習慣。
我現在管理北京明德醫院的藥房，給我的藥師們立的首條規矩就是對不合理處方保持零容忍態度。不管醫生是多大的腕兒，如果處方有明顯用藥不合理的地方，都必須修改。
前幾天我還聽某科主任跟我反饋，說有位醫生說我們藥師太多事兒了，有些用藥問題太較真兒，但這個科主任立刻駁回去說，藥師認真點是好事兒，我們醫生才更安心。她跟我講這件事的時候，我是很開心的。
在我們醫院，藥師審核處方的責任是得到院長和醫務部全力支持和認可的。藥師審核處方是天經地義的事。
我們醫院每年3月份都會接受一次醫療質量安全大檢查，2016年我剛開始管理明德醫院藥房的時候，檢查組的一個評審委員問我們的處方點評工作（即：很多醫院在每個月月底抽取幾百張處方，從中找問題，然後總結討論，改進，但是對於那些已經發出去的有問題的處方，患者藥也吃了，針也打了，出現問題是沒辦法挽回的），我當時就坦白地跟她講，我們沒有像其他醫院那樣做事後的處方點評工作，我們都是在醫生一開完處方就審核了，提前干預問題處方，及時攔截用藥錯誤。
這個評審委員很認可我們的做法，所以從那以後每年來查都很滿意，挑不出毛病。國家出臺這個規範，從哪個方面看都是好事，強調藥師的重要性，逐漸提高藥師的認可度，也逼著那些專業知識比較欠缺的藥師努力提高，因為，趨勢就是這樣，看看10多年前的臺灣就知道了。
第二： 藥師的能力需要提升
北京國際（SOS）救援中心的周彥菲藥師觀點分享：
《規範》中明確處方審核按內容分為三部分的審核：合法性、規範性和適宜性。
前兩部分容易通過規範細化規則，無論是通過信息系統審核還是藥師手動審核都比較容易實現和操作。
但在適宜性部分，在目前藥學路徑（或用藥路徑）不完善的情況下，適宜性部分的審核規則比較欠缺，包括審方信息系統中的適宜性規則也較為單一，絕大多數都來自藥品說明書和指南的簡單比對，沒有涉及到更多的患者個體化信息和參數，尤其是門診的處方審核，因此，處方高通過率是建立在粗放型規則基礎上的。
要想真正對適宜性進行充分審核，需要藥師能對規則的完善作出貢獻。在此之前，藥師的人工審核至關重要。這對藥師的專業能力要求非常之高，尤其是藥師需要具備紮實的臨床知識基礎，這是個挑戰。
在我們高端國際診所，醫生和藥師之間關係相對是融洽的，只要藥師提出的處方意見是基於循證和患者臨床實際的，醫生都會接受，只是絕大多數時候，我們發現的問題還是侷限在合法性和規範性方面，真正適宜性方面的問題還不多，這也是督促我們藥師不斷努力精進臨床和藥學專業知識的一個主要動力。
《規範》中並沒有明確藥師權利的實操細則，所以不知道最後的落地實施會怎樣。我們醫院也已經成立了審方中心，目前所有拒絕處方調配的規則都是藥師們自己制定的，剛開始實行的時候也遇到很多臨床的問題，我們仍在不斷地和臨床磨合中。
第三：處方審核信息系統有待完善
南方醫科大學南方醫院鄭萍藥師觀點分享：
《規範》明確了在處方審核中，信息系統和審方藥師之間的相互關係。信息系統是審方藥師處方審核的必要工具，信息系統有利於提高審核的效率，審核的一致性，實現全部處方事前審核，審方藥師也必須藉助信息系統才能夠有效獲取患者的相關信息，為人工審方提供必要的信息支持。
同時，信息系統的審方規則是由藥師，特別是臨床藥師，根據《醫療機構處方審核規範》規定的常用臨床用藥依據、循證用藥依據以及醫院相關藥物管理制度等設立的。這決定了藥師專業技術能力在處方審核中的絕對地位和作用。
審方規則應處於不斷完善，不斷更新的動態過程。這要求臨床藥師、審方藥師必須不斷地結合最新的循證用藥依據以及本院的用藥情況分析，總結處方審核中不合理處方現狀，對審方規則，干預級別進行不斷的更新和完善，這也是藥師專業技術能力的最大體現，從而實現了處方審核的一個閉環管理。
所以醫院藥房引進的處方審核信息系統最好要有大數據分析、人工智能、自我學習的功能，這樣才能及時發現問題，有利於用藥調查和研究。
北京國際（SOS）救援中心的周彥菲藥師觀點分享：
在目前“以藥養醫”的大環境下，醫院內藥師審核自己醫院醫生開的處方會存在方方面面的限制，審核空間非常有限，這就是為什麼我們在問藥師平臺上可以看到來自各大醫院的大量不合理處方的存在。未來，我個人比較看好第三方審核機構（例如問藥師平臺）進行處方審核，這樣可以保證中立性和公正性。
我所從事的兩個醫院，審核處方模式都一樣. 醫院裡的每個病區，都有一個自動藥物分發機器，有著大概一百多種這個病區的常用藥，這個系統是跟開寫或審查處方系統相互聯通的. 只有藥的處方或醫囑通過藥師的審查了，護士才可以在這個自動藥物分發機器上拿到藥，然後給病人用藥。
如果遇到有問題的處方，藥師會聯繫醫生讓他們改寫。電子系統那邊護士可以看到某些藥正處於等待藥師審查狀態。有時候緊急，護士會直接聯繫負責這個病區的藥師，這時候要跟護士解釋處方有問題，讓她等一下。通常情況下有問題的處方，及時跟護士溝通也佷重要。
第四：除了處方審核的角色，仍需明確藥師指導患者用藥的角色
美國Albertsons的社區藥師盧梁楚怡觀點分享：
要是國內能把社區藥師發展起來，感覺會很棒，對於用藥管理指導和諮詢這一塊兒，會是很大的彌補，也減輕醫院藥師的工作量，畢竟醫院裡取藥的人多。況且真正有大問題的，還是要去醫院了。但是常規問題，社區藥師發揮的作用還是可以的。
我帶著學生在社區做老年用藥的管理，老年患者用藥問題還是挺大的，隨意加量減量，隨意加藥，問題很多，醫生也特別歡迎我們去，幫他們解決很多問題。
醫改後推行分級診療，大量患者到社區開藥，醫生工作量很大，根本顧不上仔細審核患者的所有用藥，特別是如果患者到多個醫療機構就診的話。我也覺得社區這塊兒，藥師可以幹很多事兒。
國內的病人不是不遵醫囑，而是在家自己吃藥出現問題了，沒有人可以及時幫他們解決問題。去大醫院比較麻煩又覺得可能只是小問題不值當，就只能自己隨意調整了。如果社區的藥師能夠發展起來，可以幫很多人解決這樣的問題。
中國的臨床藥師絕大多數都在醫院，只能覆蓋醫院住院的人群和很少一部分門診患者，社區臨床藥學基本缺失。國內藥師就是太缺了，所以可發揮作用的空間是巨大的。
綜上所述，《規範》的發佈彰顯了政府職能部門更加重視藥師對醫囑和處方審核的作用，重視患者的用藥安全性和合理性。想要《規範》真正落地並實施，最需要轉變的是醫生和醫院管理者的觀念。同時，《規範》對藥師提出了更高的資質要求和專業能力要求，藥師們想要藥學服務落地開展仍需要持續的努力和長期的堅持，但政府主管部門的支持必然會成為推動藥學服務工作落實的強有力後盾。
另外，藥師們目前仍然需要更新觀念，突破現有束縛，大力開展“以患者為中心”的服務於各類疾病人群的藥學服務模式，在實現自身價值的同時服務更多患者。
“雄關漫道真如鐵，而今邁步從頭越”，與每一位有專業、有態度、有溫度的藥師共勉。
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