「病例」刘玲：奇怪的“皮疹”——严重继发性高甘油三酯血症一例

临床上因严重高甘油三酯血症（HTG）导致黄色瘤的情况并不多见，目前认为导致HTG的原因有原发性和继发性两种，此外家族性和遗传基因异常也是发生HTG的重要基础。在第28届长城国际心脏病学会议上，中南大学湘雅二医院刘玲教授报告了一例严重继发性高甘油三酯血症导致的黄色瘤，对治疗高甘油三酯血症和探讨其发病原因有重要借鉴意义。

病史概况

现病史

患者，男，30岁，发现全身多处皮疹1年。患者一年前开始在四肢与腰背部等处皮肤出现小米粒大小的黄色丘疹，质硬，不痛不痒，不易破损。后因皮疹逐渐增大、增多，部分有融合，于当地反复求治无效，来医院皮肤科就诊。无气促、胸痛、腹痛。

既往史

否认胰腺炎、痛风病史。否认长期服药史。

个人史

大量饮酒（每日摄入酒精＞100g×10年），习惯每晚吃夜宵。

家族史

父母健在。有一兄，体健。否认家族成员有类似表现。否认早发性冠心病家族史。

辅助检查

体格检查

血压120/80 mmHg，体重90 kg，身高183 cm，BMI 27 kg/m²，腰围100 cm。

皮肤活检

皮肤活检提示，真皮上部可见泡沫样细胞呈结节状或散在分布，血管周围及间质中可见散在淋巴细胞，见图1，考虑黄色瘤。

图1

生化检查

血糖、血常规、肝/肾功能、甲状腺功能均正常。

空腹血脂：总甘油三酯67.6 mmol/L，总胆固醇20.72 mmol/L，LDL-C 10.3 mmol/L，HDL-C 1.10 mmol/L，提示严重的HTG与高胆固醇血症。

分析

黄色瘤真皮中含有吞噬脂质的泡沫细胞浸润，常发生于皮肤或肌腱部位，部分患者可伴有全身脂代谢异常。严重的高甘油三酯血症患者可表现为出疹性黄色瘤，如针尖、火柴头大小，成群出现，逐渐发展可成片状。

之后患者手、腰、下肢黄色瘤有融合趋势，见图2。因可疑皮疹皮肤活检提示黄色瘤，生化检查提示高脂血症，皮肤科遂将患者转诊至心内科，以明确病因并进一步治疗。

图2

从病变的形态学表现，考虑为高甘油三酯血症导致的高胆固醇血症。原发性疾病如遗传基因异常，继发性病因如代谢综合征、2型糖尿病、甲状腺功能减低、过量饮酒、肥胖、肾功能不全、药物、不良饮食习惯等多种原因均可导致高甘油三酯血症。

本例患者有明确的过量饮酒、肥胖和不良饮食习惯，继发性高胆固醇血症病因明确。

遗传性基因问题

2016年中国成人血脂异常防治指南指出，当总甘油三酯＞11.3 mmol/L（1000 mg/dl）时，可能存在影响甘油三酯代谢的罕见单一基因异常。这些基因包括脂蛋白脂酶（LPL）、APOC2、APOA5、脂肪酶成熟因子1（LMF1）、GPD1与糖基磷脂酰肌醇锚定HDL结合蛋白1（GPIHBP1）。

该患者是否存在遗传性基因异常？为确诊是否存在遗传性基因异常，建议患者抽血进一步检查LPL、APOC2、APOA5、LMF1、GPD1与GPIHBP1等基因检测。

结果提示，送检的LPL、APOC2、APOA5、LMF1、GPD1与GPIHBP1共6个基因未发现异常，不支持罕见的单基因异常所致严重HTG。

非药物治疗方面，建议患者低脂低胆固醇饮食、严格戒酒、运动、减重。

药物治疗方面，给予微粒化的非诺贝特200 mg Qd。

随访

由于患者不喜运动，在运动和减重方面未能良好执行。40多天以后患者门诊复查，皮肤较首诊时明显好转，黄色瘤减少，治疗40天患者皮肤对比见图3。

图3

生化检查

总甘油三酯、总胆固醇、LDL-C显著减低，ALT和AST明显降低。图4为治疗40天前后的血脂指标对比。

图4

一年后电话随访

在治疗40天、1年后分别电话随访患者，结果见图5，治疗一年后皮肤状况见图6。

图5

图6

讨论

除有明确的过量饮酒、肥胖和不良饮食习惯的原因，患者严重高脂血症的真正原因是什么？是否存在其他病因？

据国外多篇文章报道，轻中度HTG通常为继发性病因，如糖尿病、甲状腺功能异常等导致；高度HTG（总甘油三酯＞5.6 mmol/L或500 mg/dl），常由多基因异常与继发性环境因素共同发挥作用；严重HTG（总甘油三酯＞11.3 mmol/L或1000 mg/dl），可能存在罕见常染色体隐性单基因病变，对甘油三酯代谢影响较大。

本例患者的初始总甘油三酯远高于11.3 mmol/L，但基因检查结果不支持罕见的单基因异常。是否可能由多基因异常与继发性环境因素共同发挥作用，很遗憾患者症状减轻后不愿到医院就诊，未能进行该检测。

国外HTG案例

此外，刘玲教授检索出2015年国外一篇有关高度HTG的报道案例。

患者，男性，53岁，肥胖，有高血压、痛风病史；无糖尿病、甲状腺功能低下、胰腺炎或慢性腹痛病史。每晚饮6罐啤酒；左胸壁可见出疹性黄色瘤，总甘油三酯检测最高达到55.4 mmol/L。以往药物治疗曾失败，再次就诊。

建议患者严格戒酒，并给予吉非贝齐300 mg Bid，10天后剂量加倍。随后定期检测血脂评水平，见表1。

患者在严格戒酒、服用吉非贝齐10天后，总甘油三酯、总胆固醇、HDL-C明显减低，但1个月之后有升高趋势。该报道作者称，考虑到患者甘油三酯下降之后存在高胆固醇血症，虽然未对患者行基因检测，但推测其可能存在遗传性家族性混合性高脂血症。因此，该患者出现严重HTG的原因，除饮酒等继发性因素之外，基因异常是可能原因之一。

严重HTG不一定源自罕见的单基因异常，可能是多个继发性因素共同作用的结果。严格戒酒有助于迅速控制与酗酒有关的严重HTG及黄色瘤。

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编辑 张莉娟┆美编 柴明霞┆制版 田新芳

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關鍵字: 痛风 高血压 血症