上海中医药大学附属岳阳中西医结合医院
患者
男 63岁
主诉
反复腹胀2年余，加重3月。
现病史
（1）患者2014年1月发现胃恶性肿瘤，至仁济医院行胃、脾全切手术治疗，术后行6次静脉化疗，末次化疗时间为2014年6月底，手术及化疗经过不详，患者化疗副反 应轻，长期我院门诊服中药控制病情。
（2）患者2015年10月出现左腹疼痛，遂至扬州某医院就诊，查腹部CT，报告未见，考虑胃癌术后复发。
（3）2016.2月于我科住院行DCF改良方案化疗（顺铂40mg IP d1+特素60mgIVGTT d1、d8+替吉奥40mg Bid po d1-14），2016.3于我院行TP方案化疗（特素60mg ivgtt D1，D8+腹腔灌注顺铂40mg D2）。
（4）此次为求中西医结合治疗就诊于我院门诊，门诊以“胃恶性肿瘤术后”诊治。
（5）病程中患者无发热恶寒、无头晕头痛、无咳嗽咳痰、无胸闷胸痛、无恶心呕吐、无腹痛腹泻、无呕血黑便、无一过性黑曚，近半年来体重下降约15公斤。
（6）刻下：患者神清，精神稍差，食后腹胀明显，时有打嗝嗳气，少气懒言，现长期半流饮食，胃纳欠佳，二便调，夜寐尚可。舌淡，苔薄白，脉弱。
查体
（1）无胃肠型，无胃肠蠕动波。中上腹见一长约10cm的纵行手术刀疤，愈合良好。
（2）触诊腹壁柔软，左侧腹部压痛，全腹部无反跳痛，无肌卫，无液波震颤，未触及腹部肿块。
（3）肝脏肋下未触及。
（4）Murphy征阴性，脾脏未触及肿大，无压痛，无摩擦感。全腹部叩诊实音，无移动性浊音，肾区无叩击痛等。肠鸣音正常。病理征未引出，生理反射存在。
化验及检查
胃镜：
病例图片
影像所见：食管中下段见数条条索状糜烂，部分直径大于5mm，无融合：40cm处见BII式术后改变，吻合粘膜尚光滑，输出攀与输入攀通畅。
上腹部CT
检查部位和名称:［上腹部CT，增强＋重建］
检查方法：静脉注射含碘造影剂100ml增强（碘帕醇300mg/ml），速率2ml/s；上腹部容积扫，隔各5m螺距比0.984:1轴位＋重建
放射学表现：轴位扫描＋重建显示:食道远端术后改变，肝形态大小正常，肝叶比例协调，肝内见多个略低密度灶，界清无强化，余肝实质强化均等。肝内外胆管及胆总管未见明显扩张。胆囊无殊。脾脏未见。胰腺形态自然，轮廓清晰，实质密度未见异常改变，强化均等，胰管未见明显扩张。双肾形态大小正常，右肾见小片略低密度影，界清无强化，余实质密度未见异常改变，强化均等，右侧肾盂、输尿管积水扩张。局部肠曲纠集，肠壁增厚。腹膜后未见明显肿大淋巴结。
腹腔较放射学诊断:
1、食道远端术后改变，请结合临床。
2、右侧肾盂、输尿管积水扩张，请结合临床进一步检查。
3、局部肠曲纠集，肠壁增厚，腹腔积液，考虑腹膜专移。
4、肝脏及右肾囊肿。
5、左侧少量胸腔积液。
诊断
中医诊断：癌病（脾胃虚弱证）
西医诊断：胃肿瘤切除术后
中医药治疗（理法方药）：观其舌脉，四诊合参，患者证属祖国传统医学内科癌病“脾胃虚弱证”，治以健脾益气，行滞止痛，自拟方加减：黄芪30g/ 灵芝18g/ 党参15g/ 南沙参15g/
生白术15g/ 紫苏梗9g/ 蜜麸炒枳壳(枳壳)12g/ 川佛手12g/ 香橼12g/ 六神曲炭15g/ 山楂炭15g/ 半枝莲15g/ 防风9g/ 炒稻芽30g/ 藤梨根15g/ 预知子15g/ 甘草6g/ 大枣12g
病例图片
煎服法：普通煎，每日二煎，每煎200ml
用法：×14剂每天二次口服。
方解
（1）方中重用黄芪补中益气、助阳固表，配伍党参、灵芝、白术健脾益气，与黄芪合用以增强补益中气之功。
（2）脾胃虚弱日久损及胃阴，辅以南沙参养阴生津益气。
（3）枳壳、紫苏梗、香橼、佛手、预知子理气和胃止痛，使诸药补而不滞。
（4）六神曲炭、山楂炭、炒稻芽消饮食积滞，使食消而脾胃和。
（5）诸药合用，气虚得补、气滞得行、食滞得消，使腹胀脾虚得治。
预后
一般
分析
（1）中气虚弱引起的胃脘部不适，其特征为痛时多在空腹，得食或得温缓解，伴见畏冷喜暖，舌质淡，苔薄白，脉象沉细无力或虚弦。
（2）时轻时重，数年不愈，严重的还能出现呕血和大便下血。
（3）此证不仅在胃，与脾亦有密切关系，因为胃主纳，脾主运，胃宜降，脾宜升，胃喜凉，脾喜温，胃当通，脾当守，两者的作用虽不同，但相互为用。
（4）应当注意的是，本证常因受寒、气恼等因素反复发作，并因运化能力薄弱出现食滞等症状，须分清标本缓急，整体把握。
概述
（1）脾胃虚弱，为中医名词术语。
（2）脾胃虚弱含义比较笼统，包含了脾气虚、脾阳虚、脾不统血、中气下陷、胃阳虚、胃气虚、胃阴虚及脾胃虚寒等中医证候。其中脾气虚是脾胃虚弱的基本类型，脾气虚证是指脾气不足，失其健运所表现的证候。
（3）多因饮食不节，劳累过度，久病耗伤脾气所致。“脾气虚”一词出于《内经》，如《灵枢·天年》篇中有“七十岁，脾气虚，皮肤枯”的论述。
（4）其后历代医家对脾气虚证进行深入研究及发挥，指出脾主运化，是气血生化之源，为后天之本。若先天禀赋不足，或素体脾胃虚弱；或后天失于调养，或饮食不节，饥饱失常，或劳倦过度，忧思日久，损伤脾胃；或年老体衰，或大病，久病之后，元气未复，失于调养，均可使脾气亏虚，运化功能失常，导致气血生化乏源，形成脾气虚证。
病因
（1）饮食不节，劳倦过度，忧思日久，禀赋不足，年老体衰，大病初愈，调养失慎都可以导致脾胃虚弱证。
（2）《诸病源候论·五脏六腑病诸候·脾病候》："脾气盛，为形有余，则病腹胀，溲不利，身重苦饥，足痿不收……是为脾气之实也，则宜泻之。脾气不足，则四肢不用，后泄，食不化呕逆，腹胀肠鸣，是为脾气之虚也。"
（3）因此其病因有三方面：①为饮食失调；②为劳累过度；③由于急慢性病。
（4）以上诸因，耗伤脾胃，导致脾胃不足，运化失健，形成脾胃虚弱证。
临床表现
（1）脾胃虚弱的常见临床表现：病程较长，泄泻时轻时重、或时发时止，大便稀溏，色淡无臭味，夹有不消化食物残渣，食后易泻，吃多后见腹胀、大便多，平素食欲不振，面色萎黄，神疲倦怠，形体瘦弱，舌质淡，苔薄白，脉虚无力。
（2）如表现为脾气虚则见：脘腹胀满，食后为甚，口不知味，甚至不思饮食，大便溏薄，精神不振，形体消瘦，肢体倦怠，少气懒言，面色萎黄或白，或肢体浮肿，舌淡苔白，脉缓弱无力。
（3）如表现为脾阳虚则见：腹胀纳少，腹痛绵绵，喜温喜按，形寒肢冷，大便溏薄清稀。或肢体困重，或肢体浮肿，小便不利，或见白带多质稀。舌质淡胖，苔白滑。脉沉迟无力。
（4）如表现为脾不统血则见：为脾气虚则运化无力，气血亏虚，可见食少，腹胀，便溏，肢体倦怠，少气懒言，面色萎黄，舌淡苔白，脉缓弱。一为多种出血症状，如便血，尿血，月经过多，崩漏等。便血而属脾不统血者，以大便下血，血便混杂，或先便后血，血色紫暗，或大便漆黑，兼见脾气虚症状；崩漏而属脾不统血者，表现为暴崩下血，或淋漓不尽，色淡质薄，面色白或虚浮，身体倦怠，四肢不温，气短懒言，纳呆便溏等。
（5）如表现为中气下陷则见：面色淡白，眩晕易汗，短气，倦怠，食少，便溏、腹部重坠，便意频数，小便浑浊如米泔等。多见于胃下垂、肾下垂、子宫下垂、脱肛及慢性腹泻等病。
如表现为胃阴虚则见：见口干唇燥，嘈杂，干呕，饮食减少，或吞咽不利，食后胸膈不适，大便干结，舌红中心干，少苔，或舌光、干绛，脉细数等。
（5）如表现为脾胃虚寒则见：胃痛隐隐，绵绵不休，冷痛不适，喜温喜按，空腹痛甚，得食则缓，劳累或食冷或受凉后疼痛发作或加重，泛吐清水，食少，神疲乏力，手足不温，大便溏薄，舌淡苔白，脉虚弱。
辨证施治
一、治疗原则——脾胃虚弱的为健脾益气，助运化湿。
主要方剂：六君子汤、参苓白术散。
常用中药有党参、白术、茯苓、山药、苡仁、焦山楂、焦神曲、陈皮、砂仁（后下）。可水煎服，每日1剂，分2～3次服。如时见腹痛，加木香、香附；兼舌苔白腻者，加苍术、厚朴；大便清稀，小便色清，腹部隐隐作痛，加炮姜、肉豆蔻、益智仁；少气懒言，便泻不止，甚至脱肛，加黄芪、升麻、葛根；兼夹湿热，口苦舌黄，或大便夹黏冻，加黄连、马齿苋。
二、主方运用
（1）六君子汤——适于脾虚诸证。
方药：党参、白术、茯苓、陈皮、法半夏、炙甘草。
脘腹痞闷胀痛，恶心呕吐者，加木香、砂仁、藿香；若泄泻而兼腹中冷痛、手足不温者，可加炮附片、干姜；或咳嗽、痰涎较多且有呕恶、头晕者，加竹茹、枳壳克；若久咳痰多而清稀，气短乏力者，加炙紫菀、款冬花、白前。
（2）参苓白术散——适于脾气虚而挟湿诸证。
方药：党参、白术、茯苓、炙甘草、山药、炒扁豆、莲子肉、薏苡仁、砂仁、桔梗。
若兼见带下色白质稀量多者，可加苍术、车前子、泽泻、柴胡；若白带日久不止，尚可再加金樱子、芡实、煅龙牡。小儿疳积，服用此方，再加鸡内金、神曲、麦芽、山楂，为细末，每次服3克，1日3次。
针灸疗法
1、针刺：取穴内关、中脘、足三里、脾俞、胃俞、关元、建里等，每日或隔日针刺1次，用补法或平补平泻法。轮流取穴。对小儿疳积，用三棱针点刺中指第一指节掌面，以稍出血或黄包黏液为宜。4天1次，5次为1疗程。
2、灸法：取穴中脘、足三里、神阙、胃俞、脾俞等。用艾条或隔姜灸，日1次。
3、耳针:取交感、神门、肺、胃配十二指肠等穴。每次选2～3穴，隔日1次。
预防
（1）若平素脾胃虚寒的人，或寒证的胃痛、腹痛、泄泻等，应多食性味辛热的葱、姜、韭、蒜、胡椒等。若脾胃虚弱的人，宜食用红枣、山药、扁豆、芡实、莲子肉等。
（2）而胃热素盛的人，宜食梨、藕、甘蔗、蜂蜜等干寒生津之品。若气机阻滞的病人，宜多食萝卜、佛手、金橘，或用橘皮做成的调料，兹将与脾胃病有关者。
（3）常用食疗方法：益脾饼、蜂蜜、薏米莲子粥、山药扁豆糕、大麦汤。
（4）小儿脾胃虚弱的饮食补养：红枣小米粥、莲子山药粥、沙参麦冬扁豆粥。
（5）生活调养：保持精神愉快，避免过度疲劳，养成良好的生活习惯；注意保暖，尤其是腹部的保暖，锻炼身体，增强体质。
禁忌食物
（1）凡性质寒凉，易损伤脾气的食品均为禁忌食物，如苦瓜、黄瓜、冬瓜、茄子、空心菜、芹菜、苋莱、茭白、莴笋、金针菜、柿子、香蕉、枇杷、梨、西瓜、绿豆、豆腐、莜麦等。
（2）味厚滋腻，容易阻碍脾气运化功能的食品，如鸭肉、猪肉、甲鱼肉、牡蛎肉、牛奶、芝麻等。
（3）利气消积，容易耗伤脾气的食品，如荞麦；山楂、萝卜、香菜等。
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