網售處方藥 該收緊還是放開？
專家認為放開是必然趨勢，但放開後醫藥電商要能接得住
新作為 深調研 互聯網醫療③
調研背景
今年4月，國務院辦公廳印發的《關於促進“互聯網+醫療健康”發展的意見》提出，在醫師掌握患者病歷資料後，允許在線開具部分常見病、慢性病處方，藥師審核後，醫療機構、藥品經營企業可委託符合條件的第三方機構配送。這讓互聯網售藥企業看到了曙光———放開網售處方藥變得可能。
廣東省食藥監局也表示，《廣東省互聯網+醫療健康三年行動計劃（2018-2020年）》即將發佈，初步提出發展“互聯網+”藥品供應保障服務。推廣醫生處方流轉平臺，支持醫院、藥品生產流通企業、藥店及符合條件的第三方機構共同參與處方流轉、藥品物流配送。
但僅僅數月前，網售處方藥卻是另一番走向。在2017年11月和2018年2月，原國家食品藥品監督管理總局先後發出兩份關於網絡藥品監督管理的“徵求意見稿”，均明確不得通過網絡銷售處方藥。
政策不斷迴旋，但或明或暗，企業在網上銷售處方藥，儼然已成公開的秘密。
行業期待放開，但具體政策未明朗，企業意圖打擦邊球，規範監管成難題，未來網售處方藥，將往何處走？
關鍵詞
網售處方藥
調研時間：5月21日-6月10日
調研單位：康愛多、淘寶、健客、京東、阿里健康、微醫、春雨醫生、1藥網
廣州的蔡先生是一位痛風患者，從2016年起，他開始從網上藥店購買“非布司他”——— 一種專門治療痛風降酸且可長期服用的處方藥。在購買時他只上傳了尿酸檢驗報告和病歷診斷，並沒有醫生開具處方，但藥品還是順利下單快遞到家。與到醫院開藥相比，網上購藥常有促銷，一年下來，蔡先生可省下約3000元。
這大概是網售處方藥現狀的一個縮影。方便、省時等優點，為網售處方藥爭得了市場。
但對網售處方藥，目前政策並未放開。“藥品是特殊商品，講求有效性和安全性並重，若能隨意購買使用，將導致不良後果甚至藥害事件。”在2017年1月25日召開的國新辦政策吹風會上，原國家食藥監總局副局長吳湞曾表示。
而南都記者調查發現，目前不少互聯網醫療企業“偷步”，像蔡先生這樣未憑處方網購處方藥的現象，在業內成了公開的“秘密”。
4月份，國務院辦公廳發佈的《關於促進“互聯網+醫療健康”發展的意見》（下稱《意見》），讓業內看到了希望：對線上開具的常見病、慢性病處方，經藥師審核後，醫療機構、藥品經營企業可委託符合條件的第三方機構配送。探索醫療衛生機構處方信息與藥品零售消費信息互聯互通、實時共享，促進藥品網絡銷售和醫療物流配送等規範發展。“這讓放開網售處方藥變得可能，但不能只是鼓勵，需要制定規則。”業內人士說。
接下來是否會放開網售處方藥，針對南都記者的諮詢，國家藥監局僅表示，網售處方藥如何實現與醫療機構對接，目前相關政策正在研究之中。
廣東省食品藥品監管局也表示，《廣東省互聯網+醫療健康三年行動計劃（2018-2020年）》即將發佈，在行動計劃正式印發後，相關部門將及時制訂“醫生處方流轉平臺”的技術規範和管理辦法，研究建設方案，爭取儘快建成這個平臺。並著力促進藥品網絡銷售和醫療物流配送等規範發展。
政策“過山車”曾批准試點後又叫停，專家稱國家有放開的意向，但牽涉多方利益平衡和新的商業模式構建，較為複雜
網售處方藥被允許嗎？廣東省食藥監局對南都記者表示，目前國家仍不允許。根據2005年《互聯網藥品交易服務審批暫行規定》，向個人消費者提供互聯網藥品交易服務的企業，只能在網上銷售本企業經營的非處方藥。
廣東省在2016年印發的《廣東省食品藥品監督管理局互聯網藥品經營監督管理辦法》中也提到，向個人消費者提供互聯網藥品交易服務的企業通過互聯網，只能向個人消費者銷售本企業經營的非處方藥和醫療器械。
雖然政策上禁止，但我國互聯網售藥產業已發酵數年，給予了一定的試點和討論空間。而原國家食藥監總局近年先後出臺的多條“徵求意見稿”，對網售處方藥時放時收，引起社會關注熱議，也讓期待放開的互聯網藥企，遭遇了一場過山車式的“悲喜交加”。
早在2014年5月，原國家食藥監總局就曾發佈過《互聯網食品藥品經營監督管理辦法（徵求意見稿）》，規定“互聯網藥品經營者應當按照藥品分類管理規定的要求，憑處方銷售處方藥”。也就是說，按照當時的徵求意見稿，互聯網上可以賣處方藥。這是國家監管部門對放開網售處方藥首次徵求意見。
在此前一年，互聯網售藥產業也迎來了“短暫的春天”。2013年，原國家食藥監總局曾分別批准河北省、上海市和廣東省食品藥品監管部門，在河北慧眼醫藥科技有限公司“95095”平臺、廣州八百方信息技術有限公司“八百方”平臺和紐海電子商務（上海）有限公司“1號店”平臺，進行互聯網第三方平臺藥品網上零售試點工作，期限為一年。
然而，在試點過程中，第三方平臺與實體藥店主體責任不清晰、對銷售處方藥和藥品質量安全難以有效監管等問題逐漸暴露，威脅到了消費者利益和用藥安全。到2016年8月，互聯網第三方平臺藥品網上零售試點工作被叫停。
在此之後的2017年11月，原國家食藥監總局又發佈了《網絡藥品經營監督管理辦法（徵求意見稿）》，今年2月，再發《藥品網絡銷售監督管理辦法（徵求意見稿）》，前後兩份文件均明確：不得通過網絡銷售處方藥。可以看出，幾年後，政府部門對網售處方藥持保留態度，暫不打算放開。
但僅僅數月，轉機又再出現。今年4月，國務院辦公廳發佈的《意見》的開放態度，讓業內人士開始再生希望。據南都記者從國家藥監局瞭解，網售處方藥如何實現與醫療機構對接，目前相關政策正在研究之中。
對於藥監部門多次修改“徵求意見稿”，但並未正式出臺相關規定，中國藥科大學國家執業藥師發展研究中心副主任、原國家食藥監總局執業藥師資格認證中心常務顧問康震認為，這反映了政府部門承受著巨大的壓力，依然面臨著網上處方藥流通放開還是收緊的選擇難題。“國家有放開的意向，但實現網上處方藥流通牽涉到多方利益平衡和新的商業模式構建，是較為複雜的問題，並不是拍板就能做成的事情。”
公開的“秘密”
在記者沒有出示處方的情況下，依然能在網上順利下單買到處方藥
網售處方藥也並非無路可通。廣東省食藥監局表示，互聯網企業通過線上展示處方藥並接受訂單，通過線下實體藥店審核醫生處方，並配售處方藥的行為，符合《國務院辦公廳關於進一步改革完善藥品生產流通使用政策的若干意見》提出的“網訂店取、網訂店送”的經營模式，也符合處方藥管理的相關規定，不違規而且還要鼓勵，目前很多互聯網企業也在這方面做了很多探索嘗試。
但“審核醫生處方”，在很多時候變成了擺設。南都記者以患者身份諮詢8家醫藥電商平臺或平臺商家，並嘗試購買處方藥，結果發現，5家平臺在記者沒有出示處方單的情況下，依然能順利下單購買。
記者從淘寶平臺進入某家“大藥房官方旗艦店”，輸入“丹參酮膠囊”便能搜索到該處方藥產品，且有不同“套餐”組合，購買一定數量，可獲贈止血貼、面膜等贈品。購藥頁面註明，“本產品為處方藥，提交需求後藥師將與您電話聯繫”。
然而，當記者提交申請後，便直接進入預訂頁面，無需拍照上傳處方，便能預訂成功。此後也沒有接到任何藥師電話。
當記者主動詢問客服，需不需要等待藥師電話確認以及是否需要上傳處方單的問題時，客服要求記者提供姓名、年齡以及簡單症狀描述作為購藥登記，並表示：“在淘寶聯繫購買者後藥師不需要再電話聯繫購買者。”整個過程跟購買其他普通商品無異。
隨後，記者換了某家在線診療平臺購買處方藥“銀杏滴丸”，並通過平臺在線諮詢自稱藥師的客服，其要求記者填寫了姓名、年齡、身份證號等基本信息並付款，由他直接聯繫醫師開具處方單後就可購藥成功。該平臺雖然要求有處方，但“由執業醫師開具處方藥”成了例行公事般的程序。
記者擬採訪多家互聯網藥企或電商平臺，但多家企業均以敏感為由，婉拒了採訪。
一醫療企業相關負責人透露，目前沒有一家企業拿到網售處方藥的許可，但很多互聯網醫藥平臺都在出售處方藥，這成了行內公開的“秘密”。
很多企業通過“補方”來解決處方問題，即讓患者先買藥，互聯網平臺根據用戶買藥的情況，去有資質的醫療機構補開處方。
針對廣東網售處方藥的情況，廣東省食品藥品監管局對記者表示，目前廣東省獲得向個人消費者提供互聯網藥品交易服務的企業，共135家，數量居全國第一。
在開展監督檢查時發現，有部分互聯網藥品企業出於經濟利益、方便群眾購藥等多方面考慮，違規向公眾網售處方藥。“但互聯網企業違規網售的處方藥多數為不是必須憑處方銷售的處方藥品種，基本沒有發現銷售必須憑處方銷售的處方藥品種。”
網上銷售處方藥政策變遷
●2005年12月 原國家食藥監局發佈實施《互聯網藥品交易服務審批暫行規定》，向個人消費者提供互聯網藥品交易服務的企業，只能在網上銷售本企業經營的非處方藥。
●2013年 批准第三方平臺藥品網上零售試點。原國家食藥監總局分別批准河北省、上海市和廣東省食藥監部門，在河北慧眼醫藥科技有限公司“95095”平臺、廣州八百方信息技術有限公司“八百方”平臺和紐海電子商務（上海）有限公司“1號店”平臺，進行試點。
●2014年5月 原國家食藥監總局發佈《互聯網食品藥品經營經營監督管理辦法（徵求意見稿）》，規定“互聯網藥品經營者應當按照藥品分類管理規定的要求，憑處方銷售處方藥”。也就是說，按此徵求意見稿，網上可以賣處方藥。
●2016年8月 互聯網第三方平臺藥品網上零售試點工作被叫停。試點過程中，第三方平臺與實體藥店主體責任不清晰、對銷售處方藥和藥品質量安全難以有效監管等問題逐漸暴露，威脅到了消費者利益和用藥安全。
●2017年11月、2018年2月 原國家食藥監總局先後發佈《網絡藥品經營監督管理辦法（徵求意見稿）》、《藥品網絡銷售監督管理辦法（徵求意見稿）》，均明確表示：不得通過網絡銷售處方藥。
●2018年4月 國務院辦公廳發佈的《意見》的開放態度，讓業內人士開始再生希望。據南都記者從國家藥監局瞭解，網售處方藥如何實現與醫療機構對接，目前相關政策正在研究之中。
“千億蛋糕”的魅力
業內人士估測，未來可能至少有2000億元的藥品銷售，從醫院藥房流向院外的終端市場
網售處方藥，吸引力在哪裡？痛風患者蔡先生是放開網售處方藥的支持者。他算了一筆賬：“非布司他”自2013年開始在國內上市，在專利期，進口藥在醫院藥房的售價為平均20元/顆，專利期過後，國產藥售價降到18元/顆，由於並未納入醫保報銷的範疇，一年需要花費的藥費為6500多元；而選擇在網上藥房購買多有促銷活動，平均下來為10元/顆，便宜近半，加上來回醫院的交通費，“一年省下3000塊並不是問題”。
送貨上門的便利也受青睞。李女士的母親患有高血壓，雖然到醫院開藥可以醫保報銷，但李女士還是選擇了網上購買，“醫院每次只能開1盒太少了，常常需要跑醫院，我工作太忙，網上購買可以送到家，即使貴點也選擇在網上買了”。
某醫療企業有關負責人告訴記者，醫藥電商對網售處方藥放開顯得心急，其主要想搶佔的服務對象正是類似蔡先生、李女士母親這類慢性病、長期病患者。“對於普通患者來說，即使放開網購處方藥，大多也省不掉醫院診療的環節，又涉及醫保報銷等，從購藥的便捷性、經濟性，都不見得是最好的方式。”但慢性病患者不同，他們需要長期服藥，對藥物的依賴性強且穩定，網售處方藥對他們的吸引力更大。
康震也認為，從零售藥企的角度來說，無論是線上線下藥房，非處方藥的流動性太差，單靠銷售非處方藥其實藥店難以生存，藥店的“大蛋糕”還是依靠處方藥，在慢性、長期病患者的處方調劑業務。
根據《中國自我保健藍皮書（2015-2016）》顯示，中國居民慢性病患者或已超過3億人。而商務部發布的《藥品流通行業運行統計分析報告（2016）》提到，據不完全統計，2016年醫藥電商企業銷售總額達到612億元，全年網上藥店藥品銷售額同比增長了50%。
業內人士估測，隨著國家相關政策出臺，未來可能導致至少有2000億元的藥品銷售，從醫院藥房流向院外的終端市場，到2020年，處方院外購藥將達到總體開方量的1/3。慢性病患者，長期病患者服用的處方藥，就成了藥企必爭的“千億蛋糕”。
“處方外流”之困國家政策對“處方外流”早有推動，但把院外零售藥店取藥，變成網上直接購買配送，情況則更為複雜。
放開網售處方藥，既然藥企和消費者都樂見其成，為何輾轉多年，上層政策的一步還是難以邁開？在康震看來，“處方外流”的困境仍是關鍵。
“處方藥必須憑執業醫師或執業助理醫師處方才可調配、購買和使用”，這是原國家藥品監督管理局於1999年《處方藥與非處方藥分類管理辦法》（試行）中的規定。“處方藥需要處方”是底線，那麼“處方外流”就是討論放開網售處方藥無法繞開的話題。
事實上，國家政策層面對“處方外流”早有推動，在2007年發佈的《處方管理辦法》中，就已明確規定“醫院不得以任何方式限制處方外流”；2014年9月商務部等六部門聯合發佈的《關於落實2014年度醫改重點任務提升藥品流通服務水平和效率工作的通知》指出，“要逐步形成醫師負責門診診斷，患者憑處方到醫療機構或零售藥店自主購藥的新模式”。2017年7月，國家發改委發佈《關於促進醫藥產業健康發展的指導意見重點工作部門分工方案》，提出“禁止醫療機構限制處方外流”，並且要求醫療機構應當按照藥品通用名開具處方，主動向患者提供處方。
地方相關管理部門也積極跟進。2017年5月，廣東省政府印發的《廣東省“十三五”深化醫藥衛生體制改革規劃》指出，醫療機構不得限制處方外流，患者可憑處方到零售藥店購藥。在具體的實踐上，廣東省一些醫療機構也嘗試過處方外流。以廣州市婦兒中心為例，其院外取藥就是處方外流的一種嘗試。然而，把院外零售藥店取藥，變成網上直接購買配送，情況則更為複雜。
目前多家企業已在佈局。京東醫藥接受南都記者採訪時表示，目前京東已通過健康城市項目與多地多家線下醫院進行了處方共享系統對接，率先實現了實時共享、互聯互通，通過處方共享系統流轉醫院處方，經由線下藥房進行藥品銷售。
同時，京東也已具備自己的互聯網醫院，可以由合規合法的執業醫生為前來問診的複診慢病患者開具處方。“後期如國家放開相關政策，當患者通過京東互聯網醫院問診購藥時，我們可以完全保障處方的真實性。”京東方面表示。
康震描繪了未來放開網售處方藥的理想情景：醫院和診所不再設置門診藥房，居民到醫院看病，醫生看完後把電子處方上傳到統一的處方藥信息共享雲端平臺，一處方對應一身份，在處方調配方，必須配備專業的藥師通過賬號密碼，才能登錄雲端平臺獲取患者處方信息，調配處方藥；在患者方，患者可憑藉醫保卡到家附近線下藥房取藥，也可選擇具有資格的網上藥房處方入口平臺，由線下藥房調劑完處方後安排快遞送到患者家中。
這美好畫面的背後，首先需要滿足三個條件。康震說，一是醫院門診藥房必須要從醫院門診剝離出去，讓院外的零售藥店來承接處方藥調劑，“如果醫院或者社衛服務站的藥房不取消，處方藥就無法真正外流”；二是需要配套信息管理系統和一套系統的服務規範作為支撐，使得社會藥房平臺能夠共享醫院和社衛服務站的患者信息，實現藥店和醫療的信息系統順暢對接；三是零售藥店平臺自身，必須剝離出處方藥房，並配備執業藥師進行處方審核，通過藥師的手進行處方藥調劑，在交付患者時，進行用藥交代或指導患者用藥。
“然而目前單是推動醫療信息共享，動力就已經不足。”康震表示，長久以來，國家的電子病歷歸屬醫療機構管理，甚至幾乎成了醫院的私有財產，而並非患者本人擁有的信息，可以分享到服務的相關方，如果沒有足夠的法律和政策支持進行規範，無論是出於自身利益的維護，還是對患者信息保護的考慮，醫院都不會輕易共享患者信息。
此外，處方到底如何外流，面臨各方利益博弈。一名研究藥品流通的行業人士對南都記者分析，目前一些醫院對於處方外流已經不敏感了，大醫院也開始自己或聯合做智慧藥房。不過，傳統藥店不主張“一張電商牌照，處方藥銷售全國”，他們主張處方外流必須本地化，在當地藥店落地。
這和網絡電商的立場衝突。電商希望處方不僅外流，而且是全國流動，“但是政策與現實確實不成熟”。某前業內人士表示，除非網商處方必須通過信息技術和病患當地的藥店落地結合起來，才可能實現政策破冰。
廣東省食藥監局向南都記者表示，目前電子處方流轉平臺尚未建成，電子處方流轉、使用、保管等的管理政策仍未制定，導致互聯網企業及網民難以取得電子處方。
該局表示，近期省政府辦公廳正組織省衛生計生委、省發改委、省人社廳、省財政廳、省食品藥品監管局等多個部門研究制定《廣東省互聯網+醫療健康三年行動計劃（2018-2020年）》，初步提出要推廣醫生處方流轉平臺，支持醫院、藥品生產流通企業、藥店及符合條件的第三方機構共同參與處方流轉、藥品物流配送。在行動計劃正式印發後，相關部門將及時制訂“醫生處方流轉平臺”的技術規範和管理辦法，研究建設方案，爭取儘快建成這個平臺。
另外，《行動計劃》也提出要鼓勵社會力量建設和運營藥事服務平臺，為基層醫療機構、居民提供審方、合理用藥諮詢和指導等社會化藥事服務；推廣智慧藥房，鼓勵醫院處方外配、信息共享，改造傳統藥品保障流程，為患者提供中藥煎煮、製劑加工、配送、諮詢等一站式藥事服務等要求。待《行政計劃》正式印發後，相關部門將積極予以落實。
後續監管之難食藥監部門缺乏必要的監測技術和手段，現行法律法規對違規違法行為處罰也偏輕
“當前，通過互聯網渠道購買藥品已成為越來越多網民特別是年輕網民首選的購買方式，網售藥品規模在不斷增長，這是互聯網時代的必然現象。但是，互聯網的虛擬性、開放性、無界性，也給監管工作帶來很多難題和挑戰。”廣東省食藥監局相關負責人表示。
即使未來醫療信息共享的壁壘可以打破，但放開網售處方藥面臨的另一個問題是，醫藥電商可以“接住”嗎？康震直指，目前大部分的零售藥店的定位還是商店，並未能承擔起作為公共醫療延伸體的責任。
目前無論是線上線下的藥企的現狀是，處方藥淪為了商品，在沒有處方的情況下銷售，甚至通過捆綁銷售、打折優惠等進行促銷，處方藥直接展示在網上；而藥劑師已經淪為了賣藥人，只為把藥儘快更多地賣出去賺取利潤。“處方藥不是通過銷售出來的，它是通過藥師調劑出來的，目前整個醫藥行業的商業模式完全錯了。”
康震認為，零售藥店並不能純粹作為普通商店，從真正意義上說，它必須剝離出處方藥房以作為醫療服務的延伸，承擔醫療服務的責任。處方藥不能成為普通商品向消費者展示，它必須通過醫生開具處方，藥師的手進行調配。而藥師不能成為藥品營業員，他必須迴歸為一名醫務工作者，為患者調配藥方、指導患者用藥的專業角色上來。
“要想從目前藥品銷售的商業模式扭轉為處方調劑模式，關鍵是要支付藥師提供的專業服務所賦予的價值。”康震建議，藥師的收入應該是通過收取處方審核費、處方調配費等勞動費用來體現，而並非通過出售處方藥獲得的利潤分成。“因為這種從藥品買賣獲益模式不利於患者的合理用藥，也與以前醫師大開處方如出一轍。”
在監管上，廣東食藥監局也表示，由於互聯網的虛擬性、開放性、無界性，食品藥品監管部門對互聯網售藥的監管仍缺乏必要的監測技術和手段，仍需依靠公安、通信等部門的配合，同時，現行的法律法規對網售處方藥行為的處罰偏輕，達不到震懾效果。
依據《藥品流通監督管理辦法》相關規定，“以郵售、互聯網交易等方式直接向公眾銷售處方藥的，責令改正，給予警告，並處銷售藥品貨值金額2倍以下的罰款，但是最高不超過3萬元”。
康震表示，零售藥企迴歸作為醫療服務延伸的定位不能靠他們自身的改邪歸正，而是要靠相關的法律法規的配套調整和後續監管的規範。“我相信未來網上處方藥調劑會放開的，這是必然的趨勢，但不是以目前這種商業模式，如果上述這些問題不破解，那麼討論什麼時候放開，都還是為時尚早了。”
決策參考
●出臺相關政策和規範，打破醫院和藥企間的信息壁壘，搭建配套信息系統和服務規範作為支撐，保障患者隱私的同時，促進藥企共享醫院病歷信息；
●藥店、藥房必須要從醫院的門診剝離，讓線上線下零售藥店平臺承接售藥功能，促進處方外流；
●線上線下零售藥店平臺定位需迴歸“醫療服務延伸體”而非商店；藥劑師需迴歸調配處方藥，指導患者用藥的專業角色；
●加強網上巡查，鼓勵舉報投訴，發現有違規行為的，嚴肅予以查處，綜合運用約談主要負責人、向社會曝光、錄入黑名單等多種舉措，有效增強處罰效果。
調查問卷
超三成受訪者網上買過處方藥
對於網售處方藥，消費者有何看法？近日，南都記者就網售處方藥問題對500多位消費者進行了線上問卷調查。結果顯示，有超過三成的受訪者有過網上購買處方藥的經歷，其中近一半都沒有憑藉處方購買處方藥，八成對網購處方藥經歷表示“滿意”和“比較滿意”。
消費者普遍認為，方便快捷，不需要跑腿可以節省時間，而且可以比較藥品的價格，更有自主選擇權，是網購處方藥的優勢。但同時，網售處方藥的質量問題、運輸過程中儲存不當，沒有醫保報銷，缺乏醫生指引怕吃錯藥，都是消費者普遍擔憂的問題。
對於是否放開網售處方藥，近70%消費者認為可以放開，但需要有處方等前置條件，有兩成網友不贊成放開處方藥網售。
統籌：南都記者 陽廣霞
採寫：南都記者 餘毅菁 陽廣霞 吳斌
實習生 王楚帆 李穎濤
通訊員 石耀軒
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