今年3月，全國人大審議並通過了國家機構改革方案，組建國家醫療保障局引起社會高度關注並於5月31日正式掛牌。新機構整合了原來分散在各個部門的醫保相關職能，醫療保障“九龍治水”局面終結，給醫保經辦政策下一步如何更好的執行提出了挑戰。作為醫保政策落地的最前沿，新形式會給醫院的工作、發展帶來怎樣的變化，醫院又如何應對呢？在6月23日《中國醫療保險》雜誌社舉辦的第十期：“醫”“保”對話論壇上，中日友好醫院總會計師董立友認為，在新形式下，醫院的醫保管理既有變化也有不變。
不變：對醫保管理核心任務的理解
相比於機構改革直接涉及的各國家部門，新形式下醫院的變革目前來看還不算大，醫院是醫保政策的落地階段，為醫保患者提供醫療服務，醫保部門按照國家、地方制定醫保政策標準來進行支付，這個角色是不變的。在此基礎上，對於醫保管理核心任務的理解也是不變的：
第一是醫、患、保三方的平衡。這三者應該是一個平衡的三角，醫院為參保人提供服務，參保人繳納醫保費，醫保為參保人支付費用。而現在出現的問題是三方面並不平衡，表現出來表象是參保患者不買賬，有人說醫院不好、說醫保錢不到位、說政府沒有滿足人民生活的主要矛盾，其實最終都是要解決醫、保、患三方面的平衡，如果解決了，就一切都好辦了。
第二是控費與增收的平衡。醫保費用的支出近年來一直在增長，基金結餘越來越少，因此醫保一定要開源節流，一方面重視增收，另一方面要抓緊控費。控費一方面是指醫保管理部門的費用管控，另一方面也指醫院自身的費用內控，有了這兩方費用內控以後，醫院與醫保基金都會省錢，降低醫保基金風險，保持醫保基金平穩運行。
第三是通過費用管理促進醫療、物價的合理。通過總額預付結合DRGs等支付方式，激發醫院成本管理及主動控費的意識。最近社會上爭論很大的一個事情是有人說醫保逼著醫院、醫生“作惡”，他們的邏輯在於醫保給出了總額預付的限額，進而將這種限額落到每個醫生的頭上，讓醫生只能注重費用的控制，而非專注醫療本身，否則就會被扣錢。實際上這是醫院機械應對醫保規定的後果。作為醫療費用的支付方，醫保並未給科室分費用指標，而作為服務的提供方，醫院也應該轉變“一刀切”的管理方式，不著眼於費用本身，不能簡單粗暴給每個醫生下達控費任務指標，重點要在於通過整個醫院的醫療質量以及醫療規範的管理以及異常數據的監管，控制不合理的費用增長，最後落點於總體費用結構的調整，從而達到總費用的把控。
新醫保局的機構整合勢必要求醫院內部管理的提升，比如前面已經提到的對於控費方式認識的轉變，此外還有幾方面：
一是優化具體操作流程。醫保政策的統一，要求醫院政策宣傳培訓、三大目錄庫維護、信息接口升級改造、結算上傳、窗口諮詢、業務辦理以及費用監管、數據分析等院內具體操作落實環節的管理一致集中，不分散不碎片，這樣也有利於醫療機構提高政策落實力度、提升自身管理及服務效率，同時會改善醫院與上級醫保管理部門之間的溝通效率。
二是轉變為價值給付的觀念。原來醫療服務和藥品定價和招採職能歸發改委和衛生計生委負責，現在整合入國家醫療保障局，以後將實現從定價到支付到監管的無縫銜接、一貫管理，對於醫保基金整體的籌資、使用、監管尤其是醫保基金的可持續發展有著非常重要的意義。對於醫院來說，未來醫保在藥品、醫療服務定價的主導權，將會解決醫藥流通環節的積弊，對三大目錄的調整准入等更能從醫院臨床一線以及患者的根本需求出發，基於價值給付的醫療保障政策和醫保目錄制定更加適合基金以及整個社會保障的能力，也將進一步促進醫療服務規範化，將對嚴格控制醫療機構不合理的醫療費用支出發揮重大作用。通過價格政策推進支付方式改革，深入推進醫改，制定更加科學合理又有約束力和執行力的支付制度。
醫院對應：萬變不離其宗，做好臨床“守護神”
面對各種變化，其實醫院需要做的就是堅持自己的“初心”，堅持一切工作圍繞提升臨床質量而開展，新形式下的一些問題自然會迎刃而解：
1、機構整合探索
有效整合醫院內部機構設置，對醫療保障這一高度緊密連貫的政策落實集中權責提高管理效能。醫院層面或許可以考慮單獨成立一個醫療保障工作委員會，由院領導牽頭，各部門進入，定期例會，聯席討論，分工決策，既協作到位又分工明確，通過上級醫保管理部門反饋的問題加強各自歸口的管理，統一制定發佈制度管理，合力推進醫保支付方式改革，形成1+1>2的管理效果。
2、加強質量安全管理
繼續加強醫療質量和醫療安全管理，嚴格遵守各項政策規定，守住底線，合理醫療，合規使用醫保基金，用好老百姓的救命錢。
3、加強成本管控和臨床路徑規範化
測算醫院內部各項運營成本和病種成本，通過加強成本管控和臨床路徑的規範化管理，配合實施醫保付費制度，爭取在醫改不斷深入前行的步伐中為醫院和學科的發展尋求到一個最佳平衡點。
4、提升醫保信息化建設、探索大數據管理
積極推進醫保信息化建設和醫保大數據的探索，推動醫保智能審核在臨床行為規範化的過程監管。在全民醫保和異地聯網結算已經實現的當下及以後，醫保大數據將有不可估量的意義，用保障制度、支付方式和醫保數據串聯整個醫院的管理，促進醫院運行提質增效。
總之，通過優化環節、藉助信息、加強培訓、過程管理替代事後處罰，解決醫療服務與醫保、患者的矛盾；加強醫院整體運營及預算成本分析，監控重點指標，注重費用結構，解決醫院增收、學科發展與費用瓶頸矛盾；多部門聯動，促進醫生規範醫療、合理用藥；注重數據分析，用數據說話，不盲目管理——醫院在改革的路途上，也依然任重道遠。
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