作為我國現階段醫療改革的重要組成部分，分級診療一直被視作緩解我國醫療需求過於集中問題的核心路路徑之一。為貫徹 “分級診療，防治結合，以防為主”的衛生方針，借鑑糖尿病、高血壓社區健康管理成功經驗，以骨關節炎為突破口，南京市第一醫院與石門坎社區衛生服務中心於9月19日簽署合作協議，共同建立江蘇省首家“骨關節炎慢病管理醫聯體”。通過建立“骨關節炎小屋”完成關節炎患者在社區醫院的初步評估和篩查, 若病情為中輕度者，可以在中心倪氏中醫正骨傷科運用傳統中西醫結合治療；若病情嚴重者或需要手術者，可優先通過綠色通道轉診至第一醫院骨科專科門診進行評估和診斷或手術治療；採取保守治療或術後患者可轉回社區醫院進行系統化、規範化康復管理，從而引導關節炎患者分層次就醫，構建關節疾病的社區首診、雙向轉診的分級診療新格局。
南京市衛生與計劃生育委員會副處長王瑋、南京市秦淮區衛生與計劃生育局副局長陳玲、南京市第一醫院醫務處處長肖雨龍、南京市第一醫院骨科主任蔣純志、南京市石門坎社區衛生服務中心主任徐其平、南京市第一醫院骨科主任醫師王黎明等出席簽約儀式，並親臨當天由南京市第一醫院與石門坎社區衛生服務中心聯合開展的義診活動現場指導工作。南京市第一醫院王黎明教授等為50多名參與活動的市民在“骨關節小屋”內進行疾病評估和篩查，並提供疾病諮詢服務。
活動中，王瑋副處長指出，醫聯體關節炎慢病管理中心的成立，標誌著在骨關節炎慢病領域管理和服務模式的創新，不僅使三甲醫院的優質醫療資源得以充分被利用，同時也提升了基層醫療和服務水平，真正意義上達到了1+1大於2的效果。醫聯體的建設不僅是推進分級診療的需要，更是深化公立醫院改革、建立基本醫療制度的必要。陳玲副局長同時表示：“醫聯體關節炎慢病管理模式，為逐步實現社區與上級醫院的醫聯體建設開闢了新思路，為合理配置醫療資源、使基層群眾享受優質便利的醫療服務提供了新方法。希望能將這種成功模式逐步推廣至秦淮全區，並可供南京市乃至全省借鑑。”
肖雨龍處長介紹說：“為響應國家政策，我院以‘人才下沉、資源下沉’為手段，努力引導優質醫療衛生資源流向基層，支持基層醫療衛生機構的‘服務能力提升，服務效率提升’。醫聯體關節炎慢病管理中心的成立，不僅讓兩院間的上下融動、縱向資源流動、橫向管理對接，推進分級診療成為現實。同時，更為重要的是能讓石門坎社區的老百姓在家門口就可以享受三級甲等醫院優質的診療服務。”
推進分級診療，著力建設關節炎慢病管理系統
目前，在我國關節炎患病率居高不下，已成為僅次於高血壓第二大常見慢性病。其中，骨關節炎是最為常見的一種慢性關節疾病，以關節軟骨的變形、破壞及骨質增生為主要特徵，且其隨患者年齡增加患病率也在增加。全國第6次人口普查數據顯示，2010年中國60歲以上人口超過約3.5億。而根據中華醫學會風溼病學分會《骨關節炎診斷及治療指南》中60歲以上骨關節炎患病率為50%推算，我國骨關節炎患者超過約1.7億。
不僅如此，“關節炎也是僅次於心血管疾病導致成人肢體殘疾的第二大原因，顯著增加患者的醫療費用支出、降低生活質量以及增加其功能障礙的全因死亡率。隨著我國人口老齡化進程的加速，我國骨關節炎患者將增長迅速，而由骨關節炎帶來的醫療負擔等影響和危害也會大幅增長，未來防治形勢依然嚴峻。” 王黎明教授指出。
對此，我國高度重視人口老齡化及其社會、醫學危害，政府採取一系列措施降低慢性疾病的蔓延。2017年，國務院頒發的《中國防治慢性病中長期規劃（2017—2025年）》強調，針對骨關節炎等慢性疾病管理，應積極推進、完善雙向轉診程序，暢通向下轉診渠道，逐步實現不同級別、不同類別醫療機構之間的有序轉診等分級診療制度建設，以應對我國骨關節炎等慢性病挑戰。
“為了滿足骨關節炎患者日益增長的診療需求，我們雙方醫院著力推進關節炎慢病管理系統建設，將原本由大中型醫院日常所承擔的骨關節炎體檢、門診和康復性治療及評估等分流到社區，讓社區首診、上下雙向轉診、疾病難易分治、上下聯動成為現實，逐步形成骨關節炎‘小病在社區，大病去醫院，康復回社區’的格局，建立了社區骨關節炎等慢病管理系統。” 肖雨龍處長說。
三甲醫院優質醫療資源對口支援社區，最大化發揮其效能
現階段，我國不僅面臨著骨關節炎龐大患病人群且逐年遞增的嚴峻挑戰，患者對骨關節炎及其危害認知不足和防治意識薄弱，就診率低、晚確診、患者依從性差等問題也非常突出。僅有半數骨關節炎患者主動前去醫院就診，大多數患者往往等到疾病發展嚴重了才去就診，患者從出現膝關節疼痛到確診為骨關節炎的平均延誤時間長達兩年之久，91.6%的患者僅在出現膝痛時才進行隨診，患者的就醫習慣和診治仍不規範，導致疾病的持續加重，大大增加臨床治療和康復難度。
“為改善骨關節炎診治現狀，我們將我院骨科優勢專家資源下沉到社區，並在石門坎社區服務中心搭建了‘骨關節小屋’，進行疾病篩查和評估，以科學的體檢流程，幫助社區居民發現骨關節炎於早期。並通過定期舉行患者教育會，製作分發疾病教育資料，提高居民對骨關節炎及其危害認知水平，促進骨關節炎的早診早治。在提升社區骨關節炎診治能力上，加強對全科醫師骨關節炎培訓，提升社區醫療和學術水平。” 肖雨龍處長介紹說。
徐其平主任表示：“在骨關節炎發生前，社區醫院有教育及預防措施，在發生後我們有‘醫聯體’模式的干預措施，形成從疾病認知，到篩查、診斷、治療的分級診療、雙向轉診的全程、連續、閉合和循環的關節炎慢病管理系統，使醫療資源效能得到最大化發揮，可為社區居民提供最優化的疾病防治策略和最優質的醫療服務，大大提升社區關節炎篩查率、就診率、確診率，提高患者治療的依從性、生活及骨關節炎長期管理質量。”
自我評估《問卷》，助力社區骨關節炎長期規範管理
目前，對於糖尿病、高血壓等這些常見的慢性疾病來說，患者的自我管理意識、臨床診斷和治療手段已經非常成熟，像糖尿病和高血壓患者一樣通過熟練操作血糖儀、血壓表來及時瞭解自己的病情並進行科學管理。但對於骨關節炎慢病的管理而言，在疾病評估、臨床診療上簡易的評估工具相對缺乏。
王黎明教授指出：“以往對骨關節炎診療，是憑藉醫生的臨床經驗，依據患者的表述和臨床表現及病程發展進行診療。臨床決策缺乏相應的客觀量化指標，則會導致治療方式的粗放和不規範，以及對患者缺乏有效的疾病動態監控，尤其是對於骨關節炎診治經驗相對較少的社區醫師而言，難以保證疾病的遠期療效和長期管理，增加了疾病的管理難度。”
隨著我國自主開發的《圖示化膝關節炎患者自我評估問卷》由科研成果轉化為在社區醫院的廣泛使用，為實現骨關節炎長期規範管理帶來轉機。由《圖視化膝關節炎患者自我評估問卷》縮減的《膝關節炎自我評估》表，讓關節炎“篩查體檢、門診首診、治療再評估”在社區醫院內完成變成現實。通過此評估量表以及依據其設立的“骨關節小屋”對社區高危人群進行體檢，醫生和患者可以依據體檢結果獲得風險評分病並匹配風險彩色手環，來決定是否需要進一步檢查以及是否需要藥物治療。
徐其平主任表示：“‘骨關節小屋’可對患者進行專業的功能評估，就像用把尺子量一量骨關節患者的疾病情況一樣，可以清晰的量出來哪些骨關節炎患者現在應該要手術了，而哪些是需要規範保守治療來延緩骨關節炎進展，既避免了過度醫療的可能，又科學管理了骨關節炎。現在患者不用再花力氣去回憶自己模糊的病情感覺，可以通過每週一次或每月一次定期評分，在家或者在社區‘骨關節小屋’輕鬆完成病情記錄，客觀瞭解病情程度、進展情況和治療效果。同時，《膝關節炎自我評估》也為社區醫生對膝關節炎臨床診療、制定治療方案和康復計劃提供了準確的參考依據，對於提高社區關節炎診治水平以及患者的生活質量帶來更多的獲益！”
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