【案例经过】
患者女性，74岁，因“维持性血透1+年，右上肢内瘘失功5+天”入院。入院前1+年，患者因慢性肾功能不全肾功逐渐恶化达尿毒症期外院行血液透析治疗，期间行左上肢动静脉内瘘术失败，因血管条件差多次予股静脉及右颈内静脉临时管及GUFF管置入，5+天前右上肢内瘘闭塞失功，无法顺利完成血透。为建立透析血管通路故来我院肾内科。患者糖尿病病史20+年，现使用优泌乐50早晚皮下注射18U控制血糖，自述血糖尚可。
查体：T：36.3℃，P：132次/分，R：20次/分，BP：111/78mmHg。神志清楚，慢性病容，双下肢轻度水肿，其它暂无异常临床表现。临床诊断：慢性肾功能不全尿毒症期（CKD5期）、肾性贫血、动静脉内瘘功能障碍。平日给予阿魏酸哌嗪保肾、泰嘉防血栓、叶酸、右旋糖酐铁片纠正贫血等对症支持治疗。
实验室血生化肝肾功能结果：总蛋白（TP）63.3g/L、白蛋白(ALB)33.6g/L、球蛋白（GLB）29.7g/L、丙氨酸氨基转移酶（ALT）13IU/L、门冬氨酸氨基转移酶（AST）9IU/L、碱性磷酸酶(ALP)76IU/L、肌酸激酶(CK)26IU/L、谷氨酰转肽酶(GGT)29IU/L、乳酸脱氢酶(LDH)271IU/L、尿素（UREA）28mmol/L、肌酐(CREA)784μmol/L、尿酸(URIC)532μmol/L、血糖(GLU)6.01mmol/L、甘油三酯（TG）0.07mmol/L、胆固醇(TC)0.33mmol/L、高密度脂蛋白（HDL-C）1.06mmol/L、低密度脂蛋白（LDL-C）2.12mmol/L、钠154.1mmol/L、钾7.03mmol/L、氯103.7mmol/L、钙2.17mmol/L、无机磷2.08mmol/L、镁0.54mmol/L。
该患者血脂水平明显异常，TG0.07mmol/L和TC0.33mmol/L与历史结果TG1.39mmol/L、TC4.86mmol/L明显不符合。查看仪器报“低于检测下限”警告。立即把标本重新离心复查，结果为TG0.06mmol/L、TC0.25mmol/L，为排除干扰物质影响，遂将标本仪器稀释5倍复查，其结果为TG0.06mmol/L、TC0.20mmol/L，两次结果接近。
立即与临床医生联系，了解到患者神近日精神欠佳，自诉感皮肤瘙痒不适，略感心累乏力，偶有心慌不适，血透过程中血压下降明显，查体躯干为主红斑，皮肤散在脱屑，全身皮肤无明显皮疹，BP106/71mmHg。多考虑系透析不充分及大分子毒素清除不良所致皮肤瘙痒，予苯海拉明针抗过敏对症治疗，加强血透，控制水分摄入，症状减轻。第三日上午，该病人病情突然恶化，抢救成功后，早晨其血脂复查结果为TG0.06mmol/L、TC0.09mmol/L，结果仍异常。反复向患者家属告知患者病情危重，不宜出院，但病人家属坚持要求出院。
【分析与心得】
1.对于检测结果明显异常，我们应检查仪器状态、报警信息、反应曲线，标本状态和降脂药物，再标本重新离心复查。
2.一般来说随着肾脏病情恶化，体内毒素物质如PTH等积聚增多，长期的透析和体内脂肪代谢减慢等因素，CKD患者中的血脂紊乱常表现为TG升高，HDL-C降低，TC和LDL-C变化不大。因此，TG和TC的含量可以作为判定危重病病情轻重和观察治疗效果的标志之一。
3.该患者TG和TC极低结果原因分析，可能是患者近日病情不稳定，有加重恶化趋势，机体处于激素状态，因应激可通过增强腺苷环化酶的作用使得TG水解为游离脂肪酸，从而在应激早期为外周组织提供能量，有利于为本身没有糖原储备又不能像其他组织那样利用循环中的游离脂肪酸作为能量来源的神经细胞提供较高水平的葡萄糖，从而维护其正确功能TG下降是机体对应激反应自我保护、自我调节的结果。血浆TC浓度下降，可能是由于在危重病人中其合成减少以及分解增加，从而导致低胆固醇血症，其机理可能同IL-6，可溶性IL-2受体，IL-10浓度相关。此外，胆固醇是细胞膜的重要结构成分，同时也是多种类固醇激素和某些维生素的重要来源，在应激时机体产生释放大量类固醇激素以及维持细胞膜稳定等都需要消耗胆固醇。而且有学者发现低胆固醇血症已被认为是影响危重病人预后的重要因素，TC与疾病严重程度相关，且危重病人的TC值结合A-PACHEⅢ评分可准确的预测其疾病的严重程度及预后，容易导致危重病人出现多脏器功能障碍(MODS)。
参考文献
[1]孙春晓，郭兆安.慢性肾脏病血脂代谢紊乱的影响因素及其机制的研究进展[J].中国中西医结合肾病杂志，2014，15（6）：546-548.
[2]黄回滨，金宏伟，陈振胜.41例危重患者血脂水平的研究[J].中国医药指南，2008,6（2）：136-137.
[3]李海玲，林慧艳，刘楠，等.危重患者APACHEⅢ评分与血脂水平的关系[J].中国急救医学，2004，24(8)：612～613.
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