本文作者：黃童瑩，廣西壯族自治區梧州市婦幼保健院 產科。來源：中西醫結合護理雜誌社。
摘要: 分娩鎮痛是用非藥物、藥物或精神療法減少產婦在分娩過程中的疼痛，使產婦順利分娩，是促進產時保健的一項重要措施。本文對分娩鎮痛的方法、作用原理及其臨床應用效果做一闡述，為指導臨床規範化選擇分娩鎮痛方式。
分娩雖然是生理過程，但分娩過程中的產痛會使產婦出現焦慮、緊張、恐懼等心理壓力。隨著醫學模式的改變和人們生活水平的提高，孕產婦對生育保健服務質量提出了更高要求。減輕產痛是促進產時保健的重要內容之一，作為產科工作者，應為產婦尋求一種既能減輕疼痛，又對母嬰近遠期影響較小的鎮痛方法。
理想的分娩鎮痛技術應該具有以下特徵：鎮痛效果好；操作方便、起效迅速；對產婦及胎兒的影響小；產婦意識清醒，活動自如且不影響宮縮，並能主動參與分娩過程；當不適宜繼續陰道分娩時能滿足手術的需要。目前常用分娩鎮痛的方法有非藥物性鎮痛、吸入鎮痛、全身阿片類藥物鎮痛、椎管內鎮痛等。本文對上述分娩鎮痛的方法、作用原理及其臨床應用效果做一闡述，現報告如下。
1非藥物性鎮痛
1.1全程陪伴心理干預模式
分娩過程中帶來的劇烈疼痛會導致產婦出現焦慮、抑鬱、煩躁、恐懼等一系列心理改變，並導致心率加快、血壓升高等生理改變，從而影響分娩進程，造成難產，甚至導致母嬰併發症的發生，嚴重威脅母嬰健康。
陳志芳等應用全程陪伴心理干預模式，由經驗豐富的助產士對產婦進行“一對一”全程陪伴，瞭解產婦心理狀況及對分娩知識的掌握情況，根據產婦的性格特點、心理狀態等，有針對性地為其講解分娩相關知識及產程中的配合技巧，使產婦瞭解分娩疼痛的原因及緩解的方法，從而緩解產婦對分娩疼痛的緊張、焦慮等不良情緒。
1.2水針注射法
水針注射亦稱穴位水針注射。姚天一等應用水針注射方法，以第五腰椎棘突為中心左右旁開2 cm皮內注射0.5 mL無菌注射用水，由此2點各向下2 cm皮內注射0.5 mL無菌注射用水，並形成直徑1.5 cm的皮丘。水針注射屬於非藥物性鎮痛，無菌注射用水注射的皮丘起到機械性強刺激及壓迫作用，以閘門的形式阻斷了外周神經纖維傳入到中樞的神經傳導。
以腰痛為主的產婦鎮痛效果比以腹痛為主的產婦鎮痛效果理想，但難以控制鎮痛時間的長短。劉晶等使用水針聯合瑞芬太尼自控靜脈鎮痛法（PCIA）用於頭位初產婦的分娩鎮痛，對照組採用舒芬複合硬膜外自控鎮痛(PCEA)，2組鎮痛效果差異無統計學意義，但不良反應觀察組比對照組少（P＜0.05）。
1.3導樂陪伴聯合分娩鎮痛儀
任曉婭等在導樂分娩的基礎上聯合使用分娩鎮痛儀應用於80例觀察組產婦，對照組80例產婦則給予傳統分娩方式。當觀察組產婦宮口開大2 cm時同時配合GT-4A分娩鎮痛儀，在使用前告訴產婦鎮痛儀對母嬰無任何不良反應，消除產婦顧慮。具體使用方法：主機有4條輸出線路，A路和B路各2條，A路2條分別連接產婦左右手固定在合谷、內關兩穴位上的電極片；B路有4個電極片，分別與產婦的腰背4個電極片連接固定。在導樂師在陪伴產婦過程中，根據產婦的宮縮調整鎮痛儀的參數，並給予產婦心理及情感上的支持，從而緩解產婦對分娩的緊張、恐懼，增強產婦信心。結果顯示，觀察組產程縮短，疼痛程度減輕，剖宮產率降低，與對照組比較差異有統計學意義（P＜0.05）。分娩鎮痛儀屬於物理鎮痛，無創傷，安全可靠，起效快，鎮痛效果明顯，且產婦神志始終保持清醒，參與全產程。
2吸入鎮痛
笑氣即氧化亞氮（N2O），其無色，無刺激，略帶有甜味，人吸入後有愉悅感，鎮痛效果不強，笑氣的鎮痛作用主要是靠神經元中的阿片肽類物質發揮作用，雖然無毒但是有令人窒息和損害神經功能的特點。早期應用70%的N2O雖然鎮痛效果滿意，但可引起失憶、意識喪失等不良反應，後期使用50% N2O和50% O2的混合氣體（安桃樂），能夠緩解40%～90%產婦的疼痛，加強對產婦吸入方法的指導能進一步減輕噁心、嘔吐等不良反應的發生。
3全身阿片類藥物鎮痛
作為目前分娩鎮痛首選方法的硬膜外鎮痛，但當產婦有禁忌症或者產婦拒絕時，則需要有其他的替代方法。
3.1哌替啶
哌替啶為化學合成類抑制中樞神經的麻醉性鎮痛劑，既有鎮痛作用又有解痙作用，可使子宮頸肌肉鬆弛，有軟化宮頸的作用。哌替啶通過加強大腦皮層對植物神經中樞的作用，可調整宮縮強度和頻率，糾正不協調宮縮，但產婦使用後容易發生噁心、嘔吐、嗜睡和呼吸障礙。在產程中使用時需要掌握好用藥時間，因為用藥過晚有可能造成新生兒呼吸抑制的危險。因此，哌替啶對分娩疼痛的緩解效果存在爭議。
3.2瑞芬太尼
瑞芬太尼是一種新型的超短效u阿片受體激動劑，非特異性酯酶水解，它通過具有起效快，清除快的藥物動力學特徵，比哌替啶、芬太尼和舒芬太尼適合用於患者自控鎮痛（PCA）。雖可通過胎盤屏障，但能被迅速代謝，對新生兒影響較小。瑞芬太尼使用過程中可減低血氧飽和度（SpO2＜95%），因此在實施時應對產婦一對一導樂分娩，常規給予產婦吸氧，並對產婦進行心電監護及胎心監護，做好充分的新生兒窒息復甦準備，最大程度保障母嬰安全。
4椎管內鎮痛
椎管內鎮痛是目前效果最確切、不良反應最少的分娩鎮痛方法。它對母嬰影響比較小，當分娩過程中發生異常情況時可滿足剖宮產手術需要。常用的椎管內分娩鎮痛方法包括：連續性硬膜外鎮痛（CIEA）、PCEA、微導管連續脊麻鎮痛（CSA）、脊麻-硬膜外聯合鎮痛（CSEA）、可行走的硬膜外鎮痛。
麻醉原理是藥物通過硬膜外腔阻斷支配子宮的感覺神經其疼痛刺激的傳入和交感神經的傳出，發生區域性的麻醉效果，減少來源於子宮收縮、宮頸及子宮下段的擴張、反射性肛提肌收縮、肛提肌會陰拉長及陰道擴張的疼痛。研究表明，PCEA的麻醉藥物小劑量、低濃度用於分娩鎮痛具有安全有效，緩解分娩疼痛，便於保持產婦生理穩定，減輕醫護人員工作量和增加母嬰安全性。羅哌卡因和舒芬太尼2種藥物聯合使用，僅阻斷最敏感的感覺神經，減輕運動阻滯程度，且產婦一直保持清醒的狀態，不影響其活動能力，因此也稱為可行走的硬膜外鎮痛。
硬膜外阻滯麻醉鎮痛的方法，是目前鎮痛效果最可靠，使用最廣泛的分娩鎮痛法。CSEA 分娩鎮痛近年來在全球範圍內被廣泛接受，國內也正在推廣使用，主要優點為鎮痛起效快，用藥量更少，運動阻滯較輕，產婦更為滿意。該法吸收了脊麻起效快、用藥量少、鎮痛確切的優點，結合硬膜外可持續性給藥的特點，分娩時先以快速起效的脊麻鎮痛，後經硬膜外導管維持鎮痛，更適合用於可行走式分娩鎮痛。但也有報道指出使用CSEA的產婦可能有增加胎兒胎心減慢的風險和容易發生皮膚瘙癢。
5小結
無痛分娩能夠減輕產婦分娩時的疼痛效果確切，其所帶來的益處超過它可能帶來的風險。上述分娩鎮痛方法各有特點，但臨床上大部分分娩鎮痛的研究對象都是產婦，而鎮痛藥物對新生兒是否存在遠期影響的研究則比較少，且大多數研究對新生兒隨訪時間短（出生到出院），對新生兒的長期影響無系統的評估。椎管內麻醉特別是吸入麻醉合併硬膜外時可能影響嬰幼兒神經發育，但目前被認為最有效的仍然是椎管內麻醉。非藥物鎮痛方法雖無明顯不良反應，但鎮痛效果不是太理想，臨床上常常需要聯合其他方法聯合使用。
因此，各種鎮痛藥物使用時，除考慮對產婦的鎮痛效果外，同時也要了解該藥物是否對新生兒造成抑制，其次從用藥到新生兒娩出時間是否妥當，再次就是對嬰幼兒的生長髮育是否有遠期影響。醫護人員應熟悉各種藥物對母嬰的作用和影響，同時完善無痛分娩過程中助產士的全程陪護質量，積極開展心理護理、產程觀察及胎兒監護的護理，才能確保母嬰平安。
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