餘炯傑1,2 嚴文韜1,2 權冰1,2 譯， 楊田1 審校
2 上海第二軍醫大學基礎醫學院
1流行病學、危險因素和預防
推薦意見1
HCC的發病率在全世界呈上升趨勢，是導致全球癌症死亡的主要原因之一（證據等級高）。
推薦意見2
接種乙型肝炎疫苗可降低HCC發生的風險，並推薦所有新生兒和高危群體接種該疫苗（證據等級高;推薦等級強）。
推薦意見3
政府衛生機構應該施行預防HCV/HBV傳播的政策，限制酒精濫用，並鼓勵良好的生活方式以預防肥胖和代謝綜合徵（證據等級中;推薦等級強）。
推薦意見4
一般來說，慢性肝病應接受治療，以避免肝臟疾病的進展（證據等級高;推薦等級強）。
推薦意見5
在慢性肝炎患者中，抗病毒治療有助於減少HBV的再激活和維持HCV的持續應答，且已被證明可以預防慢性肝炎進展為肝硬化和HCC（證據等級高;推薦等級強）。
推薦意見6
一旦確診肝硬化，抗病毒治療對預防肝硬化進展和代償失調仍有益。此外，抗病毒治療可以降低但不能消除HCC發生的風險（證據等級中）。抗病毒治療應該遵循EASL慢性乙型肝炎和丙型肝炎感染管理指南。
推薦意見7
HCV相關肝硬化和HCC患者中，後續的直接抗病毒藥物（DAA）治療並不能降低HCC複發率，機體仍然保持病毒學應答狀態。現在仍不清楚復發是在晚期肝硬化患者中HCC進展所具有的固有風險，還是DAA治療本身提高了腫瘤復發的風險。因此，需要進一步的實驗來證明。當前，HCV相關肝硬化和HCC患者均建議接受緊密的監測。抗病毒治療的益處必須權衡潛在的、更高的復發風險（證據等級低;推薦等級強）。
推薦意見8
咖啡已被證實可以降低慢性肝病患者發生HCC的風險。應鼓勵這些患者飲用咖啡（證據等級中;推薦等級強）。
2監測
推薦意見9
為減少HCC相關和整體肝病相關病死率， 應實施識別高危人群的篩查方案（證據等級低;推薦等級強）。
推薦意見10
HCC高危人群應被納入監測計劃。政府衛生政策和研究機構應該致力於解決相關問題（證據等級中;推薦等級強）。
推薦意見11
對患有非酒精性脂肪性肝病但不伴有肝硬化的患者進行監測的作用尚不清楚（證據等級低）。
推薦意見12
應由經驗豐富的醫師對所有高危人群進行每6個月1次的腹部超聲檢查（證據等級中;推薦等級強）。
推薦意見13
目前仍然缺乏用於早期準確檢測的腫瘤生物標誌物。可獲得的數據顯示，目前所測試的生物標誌物（即AFP、AFP-L3和異常凝血酶原）並不理想，對於早期HCC的常規監測成本效益不佳（證據等級低）。
推薦意見14
應對等待肝移植的HCC患者進行監測，以檢測和控制腫瘤的進展，併為優先進行移植手術提供證據支持（證據等級低;推薦等級強）。
3診斷
推薦意見15
在肝硬化患者中，HCC的診斷應依據無創性診斷標準或病理學檢查（證據等級高;推薦等級強）。
推薦意見16
在非肝硬化患者中，HCC的診斷應通過病理學確診（證據等級中;推薦等級強）。
推薦意見17
HCC的病理學診斷應基於國際共識推薦的組織學和免疫組織學分析（證據等級高;推薦等級強）。
推薦意見18
無創性診斷標準僅適用於結節≥1 cm的肝硬化患者，並以影像學證據為支持基礎，包括多期CT掃描、動態增強MRI（證據等級高;推薦等級強）或超聲增強造影（證據等級中;推薦等級弱）。診斷HCC應識別在不同成像技術或造影劑下不同的典型特徵。
推薦意見19
由於CT和MRI具有較高的靈敏度且可對整個肝臟情況進行分析，因此應優先使用CT或MRI（證據等級高;推薦等級強）。
推薦意見20
由於FDG-PET診斷的假陰性率較高，因此不建議用於HCC的早期診斷（證據等級低;推薦等級強）。
4複查方案
推薦意見21
結節直徑＜1 cm的HCC高危患者，應在發現的第1年中每4個月進行1次超聲檢查。如果結節的大小或數量沒有增加，1年之後可以每6個月複查1次（證據等級弱;推薦等級弱）。
推薦意見22
在肝硬化患者中，診斷直徑≥1 cm的HCC可通過無創性檢查或經活組織病理檢查證實（證據等級強; 推薦等級強）。
推薦意見23
組織學結果可疑或不一致的患者或影像學特徵不典型但在隨訪過程中結節有增大或改變的患者建議重複活組織檢查取樣（證據等級低;推薦等級強）。
推薦意見24
用於HCC臨床決策的分期標準應包括腫瘤負荷、肝功能和患者體力狀況（證據等級高;推薦等級強）。
推薦意見25
巴塞羅那肝癌分期（BCLC分期）系統已被重複驗證並推薦用於預後預測和治療方案的制訂（證據等級高;推薦等級強）。
推薦意見26
通過臨床數據、分子類別和生物標記工具改進的BCLC分期系統（特別是B期和C期）應該可以進一步幫助臨床醫師進行患者分類，制訂治療方案以及預後預測。但這仍需要在臨床上進行進一步驗證。
推薦意見27
臨床醫師應在多學科團隊充分討論患者情況後，制訂個性化治療方案（證據等級低;推薦等級強）。
6應答評估
推薦意見28
HCC局部治療的應答評估應基於改良的實體腫瘤療效評價標準（mRECIST）（證據等級中;推薦等級強）。
推薦意見29
系統治療的應答評估推薦使用mRECIST和RECIST1.1（證據等級中; 推薦等級弱）。
推薦意見30
血清生物標誌物水平用於評估治療應答情況仍處在研究階段。
推薦意見31
建議多期增強CT或MRI用於手術切除、局部或系統治療的應答評估（證據等級中;推薦等級弱）。
7肝切除
推薦意見32
建議手術切除作為治療非肝硬化HCC患者的首選（證據等級低;推薦等級強）。
推薦意見33
肝硬化HCC手術切除的適應證應基於多方面的綜合評估，包括患者肝功能、門靜脈高壓症、肝切除範圍、預計肝殘餘量、體力狀態和合並症（證據等級高;推薦等級強）。
推薦意見34
肝硬化患者肝切除圍手術期病死率應控制＜3％（證據等級高;推薦等級強）。
推薦意見35
當肝功能得以保留並有足夠的肝臟殘餘量時，推薦任何大小的單發HCC均可行肝切除，特別是對於＞2 cm的腫瘤（證據等級中;推薦等級強）。
推薦意見36
在經驗豐富的中心，肝切除應考慮通過腹腔鏡或微創入路，特別是位於前外側和淺表部位的腫瘤（證據等級中;推薦等級弱）。
推薦意見37
對符合Milan標準的多發腫瘤(數量≤3個)進行肝切除時，應考慮患者的體力狀態、合併症、肝臟儲備功能和肝剩餘量（證據等級低;推薦等級弱）。
推薦意見38
HCC相關的大血管侵犯是肝切除的禁忌證。在遠端門靜脈分段或分段下段水平實施干預值得進行前瞻性研究（證據等級中）。
推薦意見39
由於沒有證據能夠證明新輔助治療或輔助治療能夠改善肝切除術後患者的預後，因此不推薦使用（證據等級高;推薦等級強）。但鼓勵行進一步的新藥臨床試驗。
推薦意見40
由於HCC複發率較高，建議在根治性肝切除術後進行隨訪（證據等級高;推薦等級強）。隨訪間隔沒有明確規定。通常在第1年，建議每3~4個月複查1次。
8肝移植
推薦意見41
肝移植被推薦作為不適合肝切除但符合Milan標準的HCC患者的一線選擇（證據等級高;推薦等級強）。Milan標準是篩選HCC患者是否適合肝移植的基準。
推薦意見42
HCC患者肝移植術的擴大標準尚未達成共識。超出Milan標準的患者，在降級到Milan標準之後仍可以考慮肝移植（證據等級中;推薦等級弱）。
推薦意見43
腫瘤血管浸潤和肝外轉移是肝移植的絕對禁忌證（證據等級高）。
推薦意見44
在HCC患者中，使用臨近死亡的捐獻者的移植物進行移植不存在禁忌證（證據等級中）。
推薦意見45
在等待移植的患者中確定優先次序是複雜的，沒有一個系統可以服務於所有地區。HCC移植優先次序的標準至少應包括腫瘤負荷、腫瘤生物學指標、等待時間和腫瘤治療反應（證據等級中;推薦等級強）。
推薦意見46
在進行決策時，肝移植的效益需要考慮移植的緊迫性和實用性。同時還要考慮患者的選擇和優先次序，以及移植等候名單的組成和動態情況（證據等級中;推薦等級弱）。
推薦意見47
由於新輔助治療可以降低肝移植前患者失去移植機會和移植後復發的風險，尤其是當完整或局部腫瘤應答較好時。因此，推薦等待移植的HCC患者採用新輔助治療（證據等級低;推薦等級強）。
推薦意見48
雖然活體捐獻對HCC患者肝移植的貢獻仍然很小，但根據等候名單的等待時間和動態情況，以及在捐獻者和接受者雙重權衡的情況下，活體捐獻肝移植在經驗豐富的中心對於經合理篩選的患者來說仍然是選擇之一（證據等級低）。
推薦意見49
射頻熱消融被認為是不適合手術的BCLC 0~A期HCC患者的標準治療方法（證據等級高;推薦等級強）。基於腫瘤的位置、患者肝內和肝外情況，對於大小為2~3 cm的單個腫瘤，射頻熱消融可作為手術切除的替代方法。
推薦意見50
在非常早期的HCC（BCLC 0期）患者中，若腫瘤位置合適，射頻消融即使在可手術切除的患者中也可作為一線治療（證據等級中;推薦等級強）。
推薦意見51
微波消融在腫瘤局部控制和患者生存方面顯示出良好的療效（證據等級低）。其他消融方法的療效尚在研究中。
推薦意見52
當熱消融術在技術上不具備可行性時，特別是腫瘤＜2 cm時，乙醇注射可作為治療選擇之一（證據等級高;推薦等級強）。
推薦意見53
目前體外放射治療尚在研究中。至今沒有有力的證據支持這種療法可用於HCC治療（證據等級低;推薦等級弱）。
推薦意見54
經導管動脈化學栓塞（TACE）被推薦用於BCLC B期的患者，並應選擇性實施（證據等級高;推薦等級強）。
推薦意見55
載藥微球的應用已顯示出與常規TACE相似的益處，並且兩者中的任何一項都可以用於臨床（證據等級高;推薦等級強）。TACE不應該用於患有失代償性肝病、晚期肝功能和（或）腎功能障礙、肉眼血管侵犯或肝外擴散的HCC患者（證據等級高;推薦等級強）。目前沒有足夠的證據推薦平緩栓塞、選擇性動脈內化療或碘油注射治療（證據等級中）。
推薦意見56
釔-90微球經動脈放療栓塞（TARE）/選擇性內放療作為BCLC A期患者接受肝移植前的過濾期治療，已有相關研究。同時，該療法與TACE在BCLC B期患者中的療效比較，及與索拉非尼在BCLC C期患者中的療效比較，均已有相關研究。目前的數據顯示出其具有良好的安全性和局部腫瘤控制能力，但與索拉非尼治療BCLC B期和C期患者相比，未能顯示總體生存獲益。受益於TARE的亞組患者尚需被定義（證據等級中）。
推薦意見57
對於BCLC B期患者，首選TACE還是其他治療仍缺乏充足證據（證據等級中）。
推薦意見58
索拉非尼是標準的HCC一線系統治療藥物。其適用於肝功能良好（Child-Pugh A級）的患者，和患有晚期腫瘤（BCLC C期）或更早期進展性腫瘤的患者，或不適合局部治療的患者（證據等級高;推薦等級強）。
推薦意見59
樂伐替尼已被證明療效不劣於索拉非尼，也已獲批推薦用於HCC一線系統治療。其適用於肝功能良好（Child-Pugh A級）、體力狀態良好的晚期腫瘤患者（無門靜脈侵犯的BCLC C期患者），或患有進展性腫瘤和不適合局部治療的患者（證據等級高;推薦等級強）。
推薦意見60
目前尚無臨床或分子生物標誌物可以預測一線或二線系統治療的反應（證據等級中）。
推薦意見61
瑞戈非尼被推薦作為對索拉非尼耐受、肝功能良好（Child-Pugh A級）且體力狀態良好患者的二線治療（證據等級高;推薦等級強）。近期研究顯示卡博替尼與安慰劑相比具有生存獲益。
推薦意見62
基於目前的數據，用於免疫治療的納武單抗已獲得美國食品藥品監督管理局批准。其可作為晚期HCC的二線系統治療藥物。但目前的數據尚不夠成熟，因此難以提供明確的建議（證據等級中;推薦等級弱）。
推薦意見63
不推薦使用未達到隨機試驗終點的治療方法。需要進一步臨床試驗證實治療方法的非劣效性或通過亞組分析確定存在更佳預後的趨勢（證據等級高）。TARE聯合系統治療尚在研究中。
推薦意見64
不適合肝移植的BCLC D期患者應接受姑息性支持治療，包括疼痛管理、營養支持和心理支持。一般來說，這類患者不應該考慮進行臨床試驗（證據等級低;推薦等級強）。
推薦意見65
在肝硬化HCC患者中，對乙酰氨基酚（撲熱息痛）每天3 g可用於對症治療低強度疼痛。潛在的肝硬化患者應儘可能避免使用非甾體類抗炎藥。阿片類藥物可用於對症治療中等或嚴重強度的疼痛，但應注意避免便秘（證據等級低;推薦等級弱）。
推薦意見66
骨轉移引起疼痛或有明顯的自發性繼發性骨折風險的患者，可從姑息性放療中獲益（證據等級低）。
推薦意見67
在晚期肝硬化患者中，使用精神類藥物特別是苯二氮卓類藥物治療心理困擾與跌倒、受傷風險增加以及精神狀態改變相關。因此，在HCC和肝硬化性肝功能不全患者中應用時應格外謹慎（證據等級低;推薦等級強）。
推薦意見68
根據患者的病情推薦適當的心理支持和營養支持（證據等級低;推薦等級強）。
引證本文：餘炯傑， 嚴文韜， 權冰， 等. 《2018年歐洲肝病學會臨床實踐指南：肝細胞癌的管理》推薦意見［J］. 臨床肝膽病雜誌, 2018, 34(6): 1183-1186.
點擊"閱讀原文"免費閱覽、下載本文PDF
閱讀更多 臨床肝膽病雜誌 的文章
