上回拿食堂打比方，但大师傅管菜钱的问题其实不难解决。把钱发给吃饭的人，各自挑想吃的就行了，自然优价高效。但医疗系统，现在却是个不好更换的大师傅，不不不，准确说，是个高智商高学历满满的知识和信息优势的大医生。看病也比吃饭复杂得多，其中的风险，患者可能靠自己承担不来。
这时候，需要管着大家看病钱的人发挥作用，谈价格、做监督、促进竞争，学问不少，得让专业的人来。如此，才能让这位大医生专心地做好事。
对公司实施综合性改革以后，朋友一直很忙。直到数个月前，他才有空找我聊天，很自然地，话题集中到了他的综合改革上面。
1
免费医保的困境
“综合改革的效果如何？”一见面，我就直奔主题。
“公司食堂、商店以及其他一些服务性部门完全按照我们上次确定的方案进行了改革，效果相当理想。基本和我们当时预期的一样。不过，职工医疗保障这一块的改革效果很不理想，我正为这事闹心呢！”
“别着急，先说说公司食堂你是怎么改的？”
“和我们上次讨论的方案基本一样。回去后我就把公司食堂给拍卖了，它现在已经成为一家独立经营，自负盈亏的快餐店，和我们公司没有了任何隶属关系。此前维持这个食堂运营每年公司需要支出一亿多元，平均在每个职工身上每年花费6000元。拍卖了厂办食堂从而取消了免费工作餐后， 我把这六千元以现金方式发放到每个职工个人手中，也就是每人每月的工资中增加了一个500元的伙食补贴，直接发到工资卡上。而他们的伙食则完全自理。现在的情况是，那些中午有两个小时休息时间的职工，即所谓的白领，通常选择打电话叫外卖，或者到街上的饭馆去吃，反正现在他们是花自己的钱吃饭，不用公司操心。你别说，他们挺满意这种做法。”
“那是自然。我猜自你这次改革后，你们公司周围新出现了一批价廉物美的小吃店、快餐店，那家独立出去的食堂现在也成了一家饭菜质量不错、服务态度很好，价格适中的快餐店。”
“的确如此。过去在厂办食堂时一脸横肉、隔三岔五和职工打架的那些大师傅们，现在态度那叫一个好！脸上的笑容像弥勒佛似的。
对于那些在生产线上工作、中间休息时间较短的工人，我们选择的是送餐到车间的办法，通过招标方式公司把这一业务外包给了市场上的三家快餐店，每餐有十种左右的工作餐供职工选择，每份工作餐价格在10-20元之间。职工自费购餐，自由选择。为了保证质量，我们定期征询工人意见，一旦工人不满意，立刻更换供餐店。满大街是快餐店，竞争激烈着呢，谁也不可能‘套牢’我们。恰恰相反，面对我们这样的大客户，他们巴结还巴结不过来呢。因此，我们总能在同样的价格下，拿到质量最好的工作餐。所以，生产线上的工人对这一改革也挺满意。你别说，这一做法既解决了饭菜质量问题，又解决了过去一直无法解决的浪费现象。”
“今天我要和你仔细聊一聊这个问题，你也帮我出出主意。
事实证明这种双轨制模式存在很大问题：
2
医疗不是请客吃饭
“那你又是如何进一步进行改革的？”我禁不住问到。
“和食堂的改革方式一样。
“出了什么问题？”
“就职工而言，问题主要出在那些身体较差、特别是有慢性病、或者必须住院的职工身上。对这些职工来说，公司发放的医疗补贴根本不足以补偿他们现在需要完全自理的医疗费用。因此和改革前相比，他们的实际收入水平从而实际生活水平事实上是下降了。这些职工自然对这一改革非常不满。
对公司来说，尽管在将医疗补贴货币化以后明确表明不再承担职工的医疗费用。但实际上这一点根本无法做到。对于那些医疗费用很高、自身难以承担的职工，公司怎么可能完全置之不理？因此还是需要适当地为这些职工承担部分医疗费用。最初是临时性地、零散地利用所谓的困难补助的形式，时间久了、人次多了，实际上就形成了一种常规性的职工医疗费用部分报销制度，最终这笔开支成为公司的固定性开支，一年也有千万元左右。所以改革的最终结果是，公司的职工医疗支出不但没有减少，还明显增加了。”
“我知道你这场改革不成功的基本问题所在了。”
一听这话，他眼睛发亮，
“是吗？你说说问题在哪里？有什么办法解决？”“是这么回事。改革开放以来的一个明显现象是，哪个行业民营资本能够自由进入，哪个行业的效率就会明显提高，哪个行业的产品质量和服务态度就会显著改善，哪个行业的产品和服务价格就会越来越低。而如果哪个行业禁止或者限制民营资本进入，该行业的产品质量和服务态度就很难让顾客满意，该行业的产品和服务价格就往往会越来越高。餐饮业和医疗行业是两个活生生的例子。我现在算明白了，这里的主要差别就在竞争程度上，没有民营资本的自由进入，就基本不可能有足够充分的竞争，而没有足够充分的竞争就难以有不断下降的价格和不断改进的质量和服务”。
“所以，你在进行职工医保制度改革时忽略了这个社会背景。当你要求职工自费看病时，事实上就把他们推到了这个‘看病贵’的环境中去。在这种大环境下，那些需要经常看病的职工医疗负担越来越重在所难免。
因此，当你让职工以个人身份自费看病时，你事实上把他们推向了一个不利的市场地位，
而你本来有能力以一个强势的团购者身份进入医疗市场，从而为你的职工谋取更好的医疗保障的。”“团购医疗服务？什么意思？看病也能团购？”
“别着急，后面我会解释这个概念的。
医疗行业的另一个显著特征是，和饮食需求不同，医疗需求是一个不确定需求。每个人的饮食需求基本是固定的，无非是一日三餐、一餐三两米饭、两菜一汤，个体之间有差异但差异不大。因此，你平均发放伙食补贴的做法既能够保证公平也能够保证效率。可是医疗需求就不同了。任一时期内，每个人的医疗需求从而医疗费用是不确定的，你不管个人的实际需要平均发放医疗补贴的做法，既不公平也无效率。事实上你的工作餐制度改革和医保制度改革截然不同的效果已经告诉你这一点”。
3
敢问路在何方？
“我已经注意到这一点，告诉我应该如何改。”
你的失误是不应该平均发放医疗补贴到个人手中，然后把他们推向市场了事。事实上你也看到了，你根本不能完全一推了之。
前面我们已经说过了，每个人的医疗需求从而医疗费用具有很大的不确定性，对付这种不确定性导致的经济风险的最好办法是把众多的个人集合在一起建立一种医疗保险制度，利用大数法则这一自然规律实现风险分散。
“是这个道理。医疗保险嘛，无非是利用大数法则实现成员之间的互助共济，尽管单个人的医疗费用很不确定，但是你这两万多职工每年的总医疗费用不确定性就小多了。如果覆盖面扩展到六万，不确定性就更小了。
不过，有两个问题你要注意。第一个是，你这个医疗保险方案可能需要强制所有职工加入。之所以强制，是因为如果自愿选择的话，那些年轻的、身体健康的职工或其家属很可能拒绝加入，那样你这个医疗保险覆盖的将会是一些身体状况不太好的高风险人群，而且保险资金规模也会较小。在这种情况下，这个保险基金很可能会入不敷出，运行不下去的，或者成为公司不得不填补的黑窟窿。医疗保险的所谓互助共济功能，本来就是要让一些健康的人补贴那些身体不好的人，让一个人在健康的年份补贴别人，生病的年份受别人补贴。”
“这一点我明白，也不难做到，直接把那200元医疗补贴强制转为医保缴费就是了。”
“那有没有较好的办法解决这些问题？”
不过，有一点你要牢记，个人才是个人自己利益的最佳守护神，任何时候你都不应该完全代替职工去进行选择。所以，不管是自办医保还是从保险公司团购医保，如果你的确是站在公司和职工的利益角度行事，你应该尽最大可能赋予职工更多的选择范围。加入医保可以是强制的，但是必须给职工以较大的选择权，不应该只提供一个医保方案（或保险公司），一定要让职工在多个医保方案（保险公司）中进行选择。只有这样，才可能确定出最符合职工利益的医保方案。也只有这样，才能给予你的医保资金管理部门或者保险公司最大的竞争压力，才能促使他们最大可能保障职工利益。”
朋友回去后，花了很大气力为职工购买了商业医疗保险，听说效果还不错。
4
尾声
前几天，朋友又来找我聊天：
“最近关于咱们国家医疗体制改革的争论很多。从媒体上看到一个什么‘补供方’和‘补需方’的争论，到底是什么意思？”
“供方就是指医疗机构，需方就是指患者。所谓‘补供方’就是政府投入到医疗卫生事业的财政资金应该主要用于补贴公立医疗机构，然后让这些公立医疗机构以低于成本的价格向患者提供医疗服务。而所谓‘补需方’就是财政资金应该主要投入到社会医疗保险，然后居民利用这些医疗保险向医疗机构购买医疗服务，而医疗机构则作为独立经营、自负盈亏的市场主体参与市场竞争，通过医疗服务收费维持生存并谋求发展。”
如果这样的理解是对的，‘补供方’方案肯定不是一个好方案，我们公司传统的医疗体制已经证明了这一点。从我们公司最近一段时间的经验看，‘补需方’方案才是一个更优的方案。”
“结论哪有这样简单？方案优劣与否从来都是看你站在谁的角度说话。”
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