摘 要
觀察指標：
(1)手術及術後恢復情況。
(2)病理學檢查結果。
(3)隨訪及生存情況。採用門診方式進行術後隨訪，瞭解患者無復發生存情況。隨訪時間截至2017年11月。正態分佈的計量資料`X±s表示。採用Kaplan－Meier法繪製生存曲線並計算生存率。
結果：
(2)病理學檢查結果：37例患者腫瘤直徑為(2.1±1.1)cm，胰管直徑為(2.5±1.2)mm。37例患者中，高分化腺癌9例，中分化腺癌13例，低分化腺癌15例；手術切緣：R0切除35例，R1切除2例；術中淋巴結清掃數目為(18.5±4.9)枚；淋巴結轉移16例，陽性淋巴結數目為(1.7±1.4)枚；分析淋巴結轉移部位顯示第8a、12、13、14、17組淋巴結陽性率分別為5.4%(2/37)、18.9%(7/37)、21.6%(8/37)、8.1%(3/37)及10.8%(4/37)；神經浸潤14例，淋巴管浸潤9例，胰腺浸潤16例，十二指腸浸潤6例。37例患者腫瘤TNM分期：0期1例，ⅠA期3例，ⅠB期5例，ⅡA期12例，ⅡB期16例。
(3)隨訪情況：37例患者中，36例獲得隨訪，隨訪時間為6~45個月，中位隨訪時間為26個月。患者中位無復發生存時間為28個月，1、3年無復發生存率分別為80.6%、42.2%。
一、資料與方法
1.一般資料：
採用回顧性橫斷面研究方法。收集37例遠端膽管癌患者的臨床病理資料，男22例，女15例；年齡32~83歲，平均年齡58歲。37例患者BMI為(23.1±2.5)kg/m2。本研究通過我院醫學倫理委員會審批，批號為2017018。患者及家屬術前均簽署知情同意書。
2.納入標準和排除標準：
納入標準：
(1)術後病理學檢查診斷為遠端膽管癌。
(2)腫瘤無遠處轉移。
(3)未行聯合血管和(或)器官切除術。
(4)無嚴重心、肺、腎、腦等器官功能不全，無明顯手術禁忌證。
(5)臨床病理資料完整。
排除標準：
(1)有嚴重伴發疾病，不能耐受手術。
(2)僅行姑息性內引流術。
(3)姑息性R2手術。
(4)術中中轉開腹。
(5)臨床病理資料缺失。
患者取仰臥位。氣管插管全身麻醉成功後，於臍下10 mm處切口建立氣腹，氣腹壓力為12~15 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，置入腹腔鏡。腹腔鏡直視下再作4個Trocar，分別位於兩側腋前線肋緣下及平臍腹直肌外緣，呈V形分佈。探查腹腔，排除腹膜轉移、器官表面轉移。"en－block"切除流程：
(1)後入路大Kocker切口(圖1)，遊離胰腺後方及十二指腸，直至離斷屈氏韌帶，顯露腸繫膜上動脈根部，術中清掃第16b1組淋巴結行活組織檢查，清掃第13、12p、8p組淋巴結。
(2)前入路距幽門2.5 cm予以EC－60直線型切割閉合器(藍釘)離斷胃，結紮切斷胃十二指腸動脈，清掃第8a、9、12a、5、6組淋巴結(圖2)。
(3)距屈氏韌帶15.0 cm處以60 mm切割閉合器(白釘)離斷近端空腸後，採用中間入路貫通胰後隧道(圖3)，切斷胰頸，剪刀離斷胰管，於腸繫膜上靜脈，腸繫膜上動脈右側離斷胰腺纖維板，剔除腸繫膜上動脈及腹腔幹右側淋巴組織，清掃第17、14ab組淋巴結及神經叢第Ⅰ、Ⅱ部(圖4)。
(4)切除膽囊，於膽囊管匯合處上方採用剪刀離斷肝總管，清掃第12b、12c組淋巴結(圖5)。
移除標本完成en－block切除(圖6，圖7)。採用Child法行消化道重建：將遠端空腸經結腸後戳孔上提至胰腺斷面，先用4－0 Prolene線連續縫合胰腺後緣與橋襻空腸漿肌層，然後於胰管對應空腸壁處戳孔，用5－0薇喬線做胰管空腸間斷縫合，並置入長約5.0 cm的胰管導管。再用4－0 Prolene線連續縫合胰腺前緣與空腸漿肌層完成胰管空腸吻合(圖8)。
距胰腸吻合口約10.0 cm處切開空腸對系膜緣，對於直徑<8 mm的膽管，採用後壁連續、前壁間斷外翻縫合；對於直徑≥8 mm的膽管，採用連續外翻縫合。距膽腸吻合口約45.0 cm空腸段與胃大彎前壁以EC－60直線型切割閉合器(白釘)行側側吻合，棉球檢查無出血(圖9)，3－0免打結倒刺線關閉閉合器置入口。
於胰腸吻合口和膽腸吻合口前後方各置1根多孔腹腔引流管，於臍下取長約5.0 cm縱行切口，取出標本。術後根據患者具體情況確定輔助化療方案及療程。
圖1：後入路大Kocker切口
圖2：前入路清掃第8a組淋巴結
圖3：中間入路貫通胰後隧道
圖4：中間入路清掃胰腺神經叢
圖5：清掃第12b組淋巴結
圖6："en－block"切除後術野示肝動脈的脈胳化
圖7："en－block"切除後術野示腸繫膜上動脈180°脈胳化
圖8：胰管空腸吻合
圖9：棉球檢查胃腸吻合口無出血
4.觀察指標及評價標準：
(1)手術及術後恢復情況：手術時間、術中出血量、術中輸血例數、術後首次肛門排氣時間、術後恢復進食時間、術後併發症情況、術後住院時間、術後輔助化療情況。
(2)病理學檢查結果：腫瘤直徑、腫瘤分化程度、手術切緣、術中淋巴結清掃數目、陽性淋巴結數目、神經浸潤、淋巴管浸潤、胰腺及十二指腸浸潤、腫瘤TNM分期。
(3)隨訪及生存情況：患者無復發生存情況。
評價標準：術後併發症按照國際統一的診斷標準診斷。腫瘤TNM分期根據美國癌症聯合會(AJCC)第7版TNM分期系統。
5.隨訪：
應用EpiData3.1軟件進行數據採集與記錄，應用SPSS 17.0統計軟件進行分析。正態分佈的計量資料`X±s表示。採用Kaplan－Meier法繪製生存曲線並計算生存率。
（未完待續【接下文】）
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