這幾年，“過度醫療”這個詞被反覆提及，在輸液和抗生素使用等等問題上總能見到大家熱烈的討論。雖然過度醫療很多時候被歸咎於醫生的“私心”，不過奇點糕想說，醫生有時候也確實是出於無奈，比如說，在預防癌症復發這件事上。
癌細胞真的非常聰明，它們能調動一切力量幫助自己生長轉移，甚至有些在原發灶的腫瘤尚未成形之時就已經轉移到其他部位了（《自然》子刊：無語了，科學家發現癌症在超早期就會轉移，而且這一過程還是巨噬細胞精心策劃的 | 科學大發現）。所以即使手術切除了原發灶，醫生還是會用化療等辦法進行鞏固，防止復發。雖然這會有過度醫療的嫌疑，但是在沒有足夠證據證明無用的情況下，醫生還是很難放棄，畢竟他們要對患者的生命負責。不過現在，證據來了！
一項發表在《新英格蘭醫學雜誌》上的研究[1]顯示，對激素受體（HR）陽性、人表皮生長因子受體2（HER2）陰性，未轉移到腋窩淋巴結且癌症復發評分處於中等水平的乳腺癌患者來說，在9年的隨訪時間中，接受化療與不接受化療的患者在生存率等數據上幾乎沒有差異！也就是說，對於這些患者，手術後化療是沒有額外益處的！
在研究人員招募的10000名左右的患者隊列中，這樣的患者佔將近70%。這項結果也在腫瘤學界的盛會，美國臨床腫瘤學會（ASCO）年會上進行了報告。
有點看不懂這些指標？別急，讓奇點糕詳細的給大家拆解一下。
首先，乳腺癌癌細胞的表面及細胞內存在一些受體，可以與包括激素在內的分子結合，刺激癌細胞的生長，它們也是藥物的靶點和判斷患者預後的標誌物。臨床上主要考慮的受體有三種：雌激素受體（ER）、孕激素受體（PR）和人表皮生長因子受體2（HER2），其中ER和PR都屬於激素受體（HR）。這次研究招募的HR陽性、HER2陰性且無腋窩淋巴結轉移的患者大約佔全部乳腺癌的一半[2]，是最常見的一種亞型 ，也是預後相對較好的。
然後我們再來說“癌症復發評分”。研究人員使用的是一款名為“21基因復發評分”（商品名Oncotype DX）的檢測產品，經受過很多臨床研究的檢驗，可以更好地預測HR陽性患者的復發風險[3]，是ASCO、美國國立綜合癌症網絡（NCCN）和英國國家健康與臨床優化研究院（NICE）等權威機構推薦的一種基因檢測。
但是在11-25分這個復發風險中等的區間內的患者就很有爭議了，術後化療是否能夠降低復發風險？在此之前都沒有有力的證據，而出於謹慎的考慮，這些患者往往也要接受化療。
在這次的新研究中，研究人員在2006年-2010年間共招募了10253名18-75歲的女性乳腺癌患者，最終隨訪信息完整，參與了數據分析的有9719人。這些患者中有6711（69%）人評分在11-25分之間，1619（17%）人評分≤10，1389（14%）人評分≥26。
患者入組時的情況，包括年齡、原發腫瘤大小、ER和PR是否陽性等一系列數據
所以，總的來說，基於21基因復發評分檢測，有86%的患者是可以不接受化療的，尤其是年齡在50歲以上且評分≤25的以及年齡在50歲以下且評分≤15的。
研究的領導者之一，芝加哥洛約拉大學的Kathy Albain博士表示“這項研究會對醫生和患者都產生巨大影響，憑藉這個結果，有大約70%患最常見形式乳腺癌的患者可以確認是本不需要接受化療的，對於這些女性和她們的醫生來說，不確定性的時代已經結束。”[4]
住在紐約的78歲患者Adine Usher在10年前因為患乳腺癌加入了一項臨床試驗，當得知這個研究結果的時候，她鬆了一口氣，“我一直把化療當成是額外的保險，但是化療真的很辛苦，我大量的掉頭髮，還因為白細胞數量太低感染了病毒住了院，如果通過基因檢測，醫生可以告訴我不需要化療的話，我會很開心的接受它，我相信醫學研究。”[5]
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[1] https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMoa1804710
[2] Howlader N, Altekruse S F, Li C I, et al. US incidence of breast cancer subtypes defined by joint hormone receptor and HER2 status[J]. JNCI: Journal of the National Cancer Institute, 2014, 106(5).
[3] Paik S, Shak S, Tang G, et al. A multigene assay to predict recurrence of tamoxifen-treated, node-negative breast cancer[J]. New England Journal of Medicine, 2004, 351(27): 2817-2826.
[4] https://eurekalert.org/pub_releases/2018-06/luhs-lsf053118.php
[5] https://www.nytimes.com/aponline/2018/06/03/health/ap-us-med-breast-cancer.html
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