保險理賠深度解讀,讀懂保險免責條款,輕鬆應對保險拒賠

保險理賠深度解讀,讀懂保險免責條款,輕鬆應對保險拒賠

隨著社會進步和知識的普及,很多人都知道,保險是有效規避風險的工具,並不騙人。

但對於普通人來說,保險仍是非常專業的金融產品,由於看不懂合同裡的免責條款,只能將之描述為 “保險的坑”,心存畏懼。

今天深藍君就用一篇文章,給大家講明白,就算了買保險,仍然有哪些情況不能獲得賠付?主要內容如下:

1)保險免責條款,到底怎樣看?

2)我們買的保險,哪些是不保的?

3)什麼是隱性免責,如何發現?

一、什麼是責任免除,怎樣看?

保險對於普通人,無外乎有兩種情況,要麼能賠,要麼不能賠。普通人眼中 “保險是騙人的”,實際是指保險的責任免除,也就是不能獲得賠付的情況。

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深藍君自己歸納了一下,保險免責可以大致可以分為兩部分:

顯性免責:在合同上有一個固定的格式位置,字體加粗,只要看過合同,就不會錯過。

隱性免責:散落分佈在合同各個地方,例如免賠額、病種定義、特別約定、名詞釋義等等。

翻開合同,會看到有一個部分叫“責任免除”,已經明確寫著,不能獲得賠付的情況,這就是顯性免責,下面就是真實合同的截圖:

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除了這些顯性的免賠,其實保險還有一些隱藏在合同裡面的約定,我把這些叫做隱性免責,如果不仔細查看,可能普通人並不會注意到。

買保險,除了讀懂保險責任,還要看清楚責任免除,兩者同樣重要,只有在保障範圍內,才能獲得賠付。

如果投保時自己不注意看條款,想當然地以為什麼都保,理賠時發現,這不保,那也不保,又要說 “保險是騙人的”了。

二、保險的責任免除,怎麼看?

下面我們分別以重疾險、醫療險、意外險、壽險,分別看看不同保險責任免除的差異和共性,有哪些注意事項?

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1、重疾險的責任免除

深藍君通過仔細對比發現,各種重疾險,無論是互聯網投保和線下投保的產品,責任免除條款共性都差不多,並沒有特別差異之處,以某熱銷 ”責任免除“ 條款為例:

(1)投保人對被保險人的故意殺害、故意傷害;

(2)因被保險人故意自傷、故意犯罪或抗拒依法採取的刑事強制措施;

(3)被保險人在本合同成立或合同效力最後恢復之日起二年內自殺,但被保險人自殺時為無民事行為能力人的除外;

(4)被保險人服用、吸食或注射毒品或未遵醫囑使用管制藥品;

(5)被保險人酒後駕駛、無合法有效駕駛證駕駛或駕駛無有效行駛證的機動車;

(6)被保險人感染艾滋病病毒或患艾滋病期間(本合同中約定的疾病除外);

(7)戰爭、軍事衝突、恐怖活動、暴亂、武裝叛亂、核爆炸、核輻射或核汙染;

(8)遺傳性疾病,先天性畸形、變形或染色體異常(本合同中約定的疾病除外)。

大家可以看到,故意行為、違法犯罪和部分不可抗力,都是不保的。

如果被保險人由於酒後駕駛,發生車禍雙目失明,雖然達到重疾理賠的條件,但是由於免責條款第五條,那麼可能就無法獲得賠付。

同理,如果由於吸食毒品導致雖然符合理賠約定,但是同樣也是在免責條款中的。

這些重疾險免責條款很多都是行業共性,基本上各家差異不大,對於普通人來講,其實也不用過分擔心和焦慮。

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2、醫療險的免責條款

不少人是生病之後才想買保險的,醫療險由於涉及費用報銷範圍的問題,免責條款比重疾險複雜得多。

深藍君仔細對比了市面上熱銷的百萬醫療險,發現除了共性之處,還存在一些個性化條款。

醫療險共性條款包括以下:

主觀因素與不可抗力:故意行為、違法犯罪、不可抗力不保,比如酒駕、戰爭;

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所以如果生病了再買醫療險,這些都算既往症,保險公司不賠的。或者買了一份醫療險,想要報銷美容、整形、生育等費用,都是沒辦法實現的,因為大部分醫療險都會把這些列為免責條款。

除此以外,不同的產品還會設計一些個性條款,比如:

e 生保 Plus:心臟瓣膜、人工晶體、人工關節之外的其他人工器官材料費、安裝和置換等費用不報銷;由於職業病引起的醫療費用不報銷。

所以深藍君之前也提到過,醫療險是最複雜的產品,不僅保障內容多樣,而且限制條件也比較多,希望大家都能瞭解。

3、意外險的免責條款

意外險的免責,相對更容易理解,最明顯就是不保疾病。深藍君看了很多意外險條款,基本上如下這些內容是不保的:

中暑、高原反應、藥物過敏、個體食物中毒、猝死等,都不屬於意外,不能獲得意外險賠付。有的產品會明確列明,雖然有的產品沒有列明,但也是不保的。

意外險一定要符合:外來的、突發的、非本意的、非疾病的使身體受到傷害的客觀事件。

深藍君之前也有寫過類似的文章,點擊《顛覆認知,原來意外險這些都是不賠的!》可以查看到。

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另外有的意外險的責任免除中,會加入其他的不保事項,典型的就是高風險運動,潛水、滑雪、跳傘、攀巖運動、賽馬、賽車等,大部分意外險是明確除外責任的。

4、壽險的免責條款

壽險的責任免除,可以說是最簡單的了,目前很多互聯網銷售的產品一般只有 3-5 條。

(1)投保人對被保險人的故意殺害、故意傷害;

(2)被保險人故意犯罪或者抗拒依法採取的刑事強制措施;

(3)被保險人自本合同生效(或最後一次復效)之日起2年內自殺,但被保險人自殺時為無民事行為能力人的除外。

除了故意行為和違法犯罪行為,無論是疾病身故還是意外身故,都是可以獲得賠付的。

三、“隱性免責”條款,怎麼看?

看完各種保險的顯性免責條款,下面我們來看看,保險合同裡面的隱性免責。

隱性免責分別散落在各個部分的條款和釋義中,有的會字體加粗,但有些卻並不明顯,需要我們擦亮眼睛去發現。

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1、隱藏在名詞釋義中

隱藏最深的,莫過於名詞釋義裡面的免責內容,並沒有大大方方地寫在顯眼位置,需要從合同底部、字體很小的釋義,或者翻到合同最後一頁的名詞釋義,才能看到。

深藍君找了一個例子,某知名險企的返還型意外險百萬任我行,是不保摩托車意外的:

在車輛釋義裡面第(5)點最後一句,摩托車和拖拉機也不在保障範圍內,我們可以找到如上的釋義內容。

當然並不是說這樣條款不好,而是提醒大家不能想當然地以為所有車輛都是可以的,要仔細閱讀關於車輛的定義,才知道摩托車和拖拉機是不保的。

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2、隱藏在投保須知裡

有一些隱藏在投保須知裡面,屬於比較容易查看的,比如我們之前提到過某意外險,在投保須知有如下內容:

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如果游泳溺水、單人駕駛機動車身故等原因,是沒辦法獲得保額的,只能拿到一半的錢,如果不知道這些,到理賠的時候才知道,那麼又不免要說保險是騙人的了。

除此之外,在尊享e生醫療險中,也有如下約定:

尊享e生醫療險:質子重離子醫療僅適用於14週歲及以上的被保險人。

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所以買了保險,一定要知道保什麼,什麼不保,這樣才能合理控制自己的預期,以免到時候產生落差。

3、隱藏在具體條款中

比如很多住院醫療險,保險責任條款裡就包含免責內容,更準確理解是限責,對於賠付存在一定的限制。

比如這款醫療險,在住院的部分明確寫明:

在每一保單年度內,因疾病或意外住院的最高給付日數為 180 日,累計疾病或意外住院超過 180 日發生的醫療費用,不屬於保險責任範圍。

4、財產險的免責

除了人身保險,財產險也是有免責的,最常見的就是車險,我們前幾天的車險文章就提到過,比如:

全車盜搶險:顧名思義若不是全車被盜搶,只是車上的零部件,例如輪胎、車燈、後視鏡等丟失,是不賠的。

玻璃險:指擋風玻璃和車窗玻璃出現破損的情況,不包括車燈、車鏡、天窗玻璃。

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我們在《實用貼!買了車險,這五點一定要知道》的文章中已經有詳細的說明了,有興趣的朋友可以看下。

四、一點個人的感受:

在和保險公司同事交流中,其實很多人買了保險,根本都不看的,具體保了什麼,怎麼使用,根本都不清楚。

很多人買了理財型保險,當罹患重疾時會向保險公司報案,知道無法理賠的時候更會勃然大怒。

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另外深藍君還親身經歷過這種情況:

所以本著對自己負責的精神,保險起碼的合同生效日、等待期、免賠額、賠付範圍、賠付比例等等,這些直接關係到理賠,建議大家在閱讀合同時,也要多關注一下。

畢竟這是和理賠切身相關的,深藍君之前也寫過關於病例的文章,有興趣的朋友可以閱讀《這樣寫病歷,理賠可能會快點》這篇文章。

五、寫在最後:

任何事情都有兩面性,如果買保險之前,不認真瞭解條款,買了保險之後,也不仔細翻閱合同,發生理賠糾紛時,就說保險的免責是 “坑”,深藍君認為是不公平的。

有個別 “奇葩” 免責條款,在購買之前,就要注意,如果是坑,就應該避免。

如果是小瑕疵,在更看重產品保障和性價比的前提下,自己覺得合適,選擇投保也是沒有什麼問題。

希望通過今天的科普,可以幫助到大家更好地認識保險,也歡迎分享給有需要的親朋好友。

保險無難事,只要肯學習 :)


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