心肌病的分類及進展回顧
Advance and classification in cardiomyopathy
林曼欣 吳林 盛琴慧
心肌病(cardiomyopathy)是一大類累及心肌組織，臨床以心臟結構異常、心力衰竭和(或)心律失常為特徵的疾病，臨床有極大的異質性及多樣性。傳統分類無論是依據原發性/繼發性、遺傳性/獲得性，還是以形態和功能學為基礎進行分類，均存在各種優勢和侷限性，無法涵蓋心肌病各方面的特點。我國自1999年經全國心肌炎心肌病學術研討會專家組討論，基本採納1995年世界衛生組織(WHO)/國際心臟病學會及聯合會(ISFC)關於心肌病的定義及分型標準，在心肌病的分類及診斷上未再推出新的指南與共識[1]。2013年，Arbustini等提出的MOGE(S)法從形態功能異常(M)、受累器官(O)、遺傳特性(G)、病因學(E)及心功能分級(S)等5個方面對心肌病進行了新的分類，此分類法綜合了以前各種分類方式，涵蓋了心肌病的儘可能多方面的特點，是一種有前景的分類方法，本文將就這些分類的認識過程進行探討。
WHO心肌病定義及分型演變的歷史
心肌病的概念最早於1957年由Brigden
[2]提出，用以描述一類不常見的非冠狀動脈病變所致的心肌疾病。1961年，Goodwin等[3]在經過對大量臨床病例的分析後提出，依據臨床表型可將心肌病歸納為3種主要類型：致充血性心力衰竭的擴張型心肌病、梗阻型心肌病和限制型心肌病，這一臨床分類得到了長期的認可與應用。1980年，WHO/ISFC對心肌病的定義和分類進行了統一定義，將特發性心肌病定義為"病因未明的心肌疾病"，並在Goodwin的分類基礎上將此前混亂的心肌病分類命名歸納為擴張型心肌病、肥厚性心肌病、限制型心肌病、特異性心肌病及未分類心肌病5大類（表1）。但該分類法未納入由動脈血壓升高或肺動脈高壓、冠狀動脈疾病、瓣膜性心臟病及先天性心臟病所致心肌病變，因為若將上述疾病包括在內將"大大擴展心肌病的概念以致這個分類失去意義"，因此存在明顯不足之處[4]。
表1 1980年WHO心肌病分類標準[4]
隨著對病因及發病機制的進一步認識，心肌病這一名稱的應用範圍逐漸擴大。WHO於1995年對心肌病的定義進行了修正[5]，將心肌病定義為"與心臟功能異常相關的心肌疾病"，在既有的心肌病分類基礎上又增加了致心律失常性心肌病這一大類型，將心肌病分成了擴張型心肌病、肥厚性心肌病、限制型心肌病、致心律失常性右室心肌病、特異性心肌病及未分類心肌病，納入了更多的影響心臟功能的心肌疾病，包括缺血性心肌病、高血壓性心肌病、瓣膜性心肌病等，成為了目前廣泛應用的心肌病分類方法(表2)。相較於1980年的分類，WHO1995年的修訂版分類更為系統，如首次納入了致心律失常性右室心肌病，並在分類描述中強調了遺傳因素在心肌病中發揮的作用，但這個分類方式存在一定缺陷，如：(1)擴張型、肥厚性、限制型心肌病主要依據病理和解剖學標準進行分型，而部分特異性心肌病亦可具備1種以上類似的解剖和病理表現；(2)該分類不利於臨床應用，並且將缺血性、瓣膜性、高血壓性心肌病納入特異性心肌病的範疇卻沒有對其進行嚴格的定義，使得特異性心肌病的定義變得過於寬泛，易產生混淆。
表2 1995年WHO心肌病分類標準
[5]
AHA心肌病分類標準
2006年，AHA專家組[6]重新就心肌病的定義和分類制定了專業共識，將其定義為"一組由不同原因(多為遺傳原因)引起的異質性心肌疾病，與心臟的機械和(或)電活動障礙相關，多表現為不適當的心室肥厚或擴張，病變可侷限於心臟本身，亦可為全身系統性疾病的心臟表現，常導致心原性死亡或進行性心力衰竭相關功能障礙"。AHA的這個分類標準將心肌病分為原發性心肌病(主要累及心臟)和繼發性心肌病(伴其他器官系統受累)兩大類，並將原發性心肌病細分為遺傳性、混合性(大部分非遺傳性，小部分遺傳性)及獲得性3類。
該定義及分類並不能很好地為臨床診斷提供方法，但對制定一個科學的框架來幫助分析理解這些複雜的疾病益處較大；相較於此前基於解剖、病理學的分類標準，該分類法更強調疾病的發病機制及遺傳特性，而且首次將離子通道病納入了心肌病的範疇(表3)。
表3 2006年AHA心肌病分類標準[6]
歐洲心臟學會(ESC)心肌病分類標準
儘管在WHO分類基礎上，AHA的分類有所進步，但其在實際應用中仍存在一些盲區，如：(1)AHA劃分原發與繼發性心肌病的標準為病變是否主要累及心臟或伴其他器官系統受累，但臨床上許多被劃分為原發性心肌病的疾病均伴有心外受累，而劃分為繼髮型心肌病的一些疾病卻可以主要、甚至僅僅表現為心臟受累，因此兩者重疊程度大；(2)儘管遺傳性/獲得性的區分明確了許多心肌病的基因突變基礎，然而在臨床工作中很難首先從基因檢測開始進行診斷，更多是基於臨床表現、體徵或檢查發現的異常；(3)即使是已知存在致病基因的家系，發現突變基因的攜帶者往往也需要其在一定程度上呈現出特定的表型，突變類型的功能評估更加重要。
因此，ESC在2008年推出了一版基於1995年WHO分類標準的新的心肌病分類標準[7]，以臨床實用性為導向，仍以心室的結構與功能作為分類標準的重要參考，將心肌病定義為"非冠狀動脈疾病、高血壓、瓣膜病和先天性心臟缺陷導致的心肌結構和功能異常"，依據形態及功能特點將心肌病分為5種類型(肥厚性、擴張型、致心律失常性、限制型和未分類)，各型又逐一分為家族性(遺傳性)及非家族性(遺傳性)，進而分為已知突變基因的疾病亞型與基因缺陷未明的特發性心肌病，不再區分原發與繼發性心肌病，重視心肌病的遺傳決定因素，並將診斷重心從以排除診斷為主轉向尋找積極的、有邏輯性的診斷指標。該分類標準在不明原因心力衰竭患者的臨床評估上的指導意義要優於此前各種分類標準(
表4)。表4 2008年ESC心肌病分類標準[7]
世界心臟聯盟(WHF)MOGE(S)分類標準
近年來隨著對各類心肌病遺傳機制的認識不斷深入，Arbustini等[8]心血管專家借鑑腫瘤TNM分期，於2013年提出了一套全新的心肌病表型-遺傳型MOGE(S)分類標準，並得到了世界心臟聯盟(WHF，1999年成立，其前身為ISFC)的支持。其核心思想為從5個特性來描述心肌病：M指結構及功能特性，O指受累的器官，G指遺傳模式，E指明確的病因(包括已探明的遺傳學缺陷或其他潛在疾病)，可選的S指心功能和活動耐量分級(包括ACC/AHA分期及NYHA心功能分級)。該分類法涵蓋了心肌病的臨床表現及遺傳學特性，據此對心肌病進行命名，可操作性強，並且由於加強了遺傳機制在心肌病診斷中的地位，對描述遺傳性心肌病家系中的所有個體有其優越性(
表5)。以某個肥厚性心肌病家系為例，見圖1、表6。表5 2013年MOGE(S)心肌病分類標準[8]
表6 某肥厚性心肌病家系MOGE(S)分類[8]
圖1 某肥厚性心肌病家系譜[8]
當然，MOGE(S)分類法也存在一些不足之處，如：(1)既往分類法所定義的許多疾病如離子通道病、致心律失常性右室心肌病、心動過速性心肌病、圍產期心肌病、內分泌因素相關心肌病等未被納入該分類法中；(2)許多特發性、病因未明的心肌病難以用該命名法分類[9,10]。此外該分類方法較為複雜，國內在遺傳相關心肌病的基因篩查、尤其是無症狀家系成員基因篩查方面存在不足，應用該命名系統存在困難。許多心血管專家也相應地提出了對MOGE(S)分類法的補充建議
[9,10]，包括添加"未分類組"以描述一些暫時無法命名的特異性心肌病，增加對發生惡性心律失常及猝死風險的分級等。小結
目前應用的心肌病分類法均存在其優勢及侷限性，無法涵蓋心肌病各方面的特點。2013年，Arbustini等提出的MOGE(S)法則綜合了此前各個版本的分類方式，涵蓋了心肌病儘可能多方面的特點，具有很大的應用前景。該分類法的提出者創建了一個用於實現應用該方法對心肌病進行分類的網站(http：//moges.biomeris.com)，期待國內心血管界能夠借鑑以MOGE(S)為基礎的分類方式，使其獲得進一步發展和完善，建立起一套心肌病的規範命名方式，構建起心肌病命名相關數據庫，一方面有利於臨床的實踐應用，另一方面也有利於構建學術上的溝通平臺，以實現提高我國心肌病診治水平的最終目標。
參考文獻
[2]Brigden,W.Uncommon myocardial diseases：the non-coronary cardiomyopathies[J]．Lancet，1957,273(7008):1243-1249.
[3]Goodwin,JF, GordonH, HollmanA，et al.Clinical aspects of cardiomyopathy[J]．Br Med J，1961,1(5219):69-79.
[4]Report of the WHO/ISFC task force on the definition and classification of cardiomyopathies[J]．Br Heart J，1980,44(6):672-673.
[5]RichardsonP, McKennaW, BristowM，et al.Report of the 1995 World Health Organization/International Society and Federation of Cardiology Task Force on the Definition and Classification of cardiomyopathies[J]．Circulation，1996,93(5):841-842.
[6]Maron,BJ, TowbinJA, ThieneG，et al.Contemporary definitions and classification of the cardiomyopathies：an American Heart Association Scientific Statement from the Council on Clinical Cardiology，Heart Failure and Transplantation Committee；Quality of Care and Outcomes Research and Functional Genomics and Translational Biology Interdisciplinary Working Groups；and Council on Epidemiology and Prevention[J]．Circulation，2006,113(14):1807-1816.
[7]ElliottP, AnderssonB, ArbustiniE，et al.Classification of the cardiomyopathies：a position statement from the European Society Of Cardiology Working Group on Myocardial and Pericardial Diseases[J]．Eur Heart J，2008,29(2):270-276.
[8]ArbustiniE, NarulaN, DecGW，et al.The MOGE(S)classification for a phenotype-genotype nomenclature of cardiomyopathy：endorsed by the World Heart Federation[J]．J Am Coll Cardiol，2013,62(22):2046-2072.
[9]Mayosi,BM.Cardiomyopathies：MOGE(S)：a standardized classification of cardiomyopathies？[J]．Nat Rev Cardiol，2014,11(3):134-135.
[10]Arbustini,E, NarulaN, DecGW，et al.Reply：The MOGE(S)classification for a phenotype-genotype nomenclature of cardiomyopathy：more questions than answers？[J]．J Am Coll Cardiol，2014,63(23):2584-2586.
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