完成醫療服務體系改革是現階段“醫改”的主要任務，而理順價格機制則是醫保平穩運行所不可缺或的。因此，新醫保局必然要“兩線作戰”
董朝暉/文
國家醫療保障局（下稱醫保局）於2018年5月最後一天正式掛牌。3月，全國人大審議並通過了國務院機構改革方案，其中組建國家醫保局引人注目，標誌著中國醫療保障體系發展乃至整個醫藥衛生體制改革揭開了新的一頁。
國家醫保局整合了原來分散在人社部、原衛生計生委和民政部的城鎮基本醫療保險、新農合和醫療救助職能，使得醫保基金的使用更加集中。據估算，國家醫保局掌握的醫保基金預算將超過全國醫療費用的60%。同時，國家醫保局還集中了這三個部門的藥品、醫療服務價格管理和採購職能，以及對定點醫藥機構支付和費用管理的職能，醫保局作為集中購買者的力量已經今非昔比。組建醫保局是整合醫保管理資源、加強政府醫保職能、優化職責與職能配置的重大舉措。
根據國務委員王勇關於國務院機構改革方案的說明，建立國家醫保局有兩個方面的考慮：一是完善醫療保障制度，提高保障水平，確保基金合理使用；二是統籌推進醫療服務體系（“醫療”）、醫療保障制度（“醫保”）、醫藥生產和流通體制（“醫藥”）“三醫聯動”的改革，更好地保障病有所醫。可見，醫保局不僅要提供基本保障，作為超強買方，還要為下一步的“醫改”提供新機制。
醫療改革需要新機制
以2003年“新農合”啟動為界，“醫改”大致可分為兩段。
相形之下“醫療”改革明顯滯後。如果把2018年國家醫保局的成立作為“醫改”進入第三階段的標誌，那麼這一階段的任務是：“醫療”改革應該取得決定性勝利，“三醫聯動”的改革更加協調。
在價格管制之下，壟斷租金以各種變形的方式表現出來，明的如各個環節的購銷差價，暗的如各種形式的回扣。在過去的十幾年，為了管住藥品購銷差價、擠出回扣，政府管制之手從零售市場順流通鏈上爬，相繼出臺了集中招標採購、“零差率”“兩票制”等一系列藥品市場管制政策，愣是把“醫改”變成了“藥改”。
超級買方的新機制與新苦惱
基於全民醫保制度，建立超大規模的集中購買方，將為政府宏觀地、間接地調控醫藥衛生領域提供組織基礎和經濟基礎。醫保總預算很大程度上決定了社會對醫藥衛生服務的總需求，就如中央銀行的貨幣供給總量決定了社會總需求。醫保支付待遇包顯著影響醫藥衛生消費結構，如果此時醫藥衛生機構已經成為真正的市場主體，那麼它們將緊跟醫保支付的指揮棒調整資源配置。另外，政府通過醫保籌資方式和待遇的設計，還可以對大病人群和貧困人群給予更多的關照，從而保證基本醫療服務的公平性。
然而，與其他許多制度一樣，全民醫保並非十全十美，而是存在內在矛盾 —— 強大的集中購買方將導致市場機制失靈。
經濟學理論表明，市場機制起作用的條件是：相互競爭的多個提供方與多個購買方之間的頻繁交易。短短的一句話中包含了三個條件：第一，要有相互競爭的多個提供方；第二，要有相互競爭的多個購買方；第三，購買方與提供方之間要頻繁交易。
全民醫保是醫療服務和藥品市場的絕對大買家。雖然，醫藥市場還存在其他買家，例如少數自費患者、商業保險公司等，但是這些買家中，最大的也抵不上全民醫保的1%。雖然，全國存在幾百個全民醫保的經辦機構（醫保局或中心），但是每個地區僅有一個經辦機構，它們之間不存在競爭，並且它們都要執行大致全國統一的醫保支付範圍和待遇標準。這種方式組織起來的醫保經辦體系被稱為“單一支付者”模式，這是全民醫保的典型模式，為絕大多數全民醫保國家（地區）所採用。
顯然，“單一支付者”模式中沒有多個相互競爭的購買方。這時，醫療機構和藥品供應商面臨著這樣的選擇：要麼接受醫保支付價，要麼放棄與醫保的交易。在正常市場中，放棄這個買家後，還可以輕鬆地找到其他買家，但在全民醫保下，如果放棄與醫保交易，就很難找到第二個買家。更為糟糕的是，如果它的競爭者獲得了醫保支付合同，那麼它幾乎別無選擇，只能退出市場了。同時，對於醫保方來說，面對數萬種紛繁的藥品和醫療服務，除了自己歷史交易的痕跡（價格）外，幾乎看不到其他買家交易的痕跡，它將失去價格決策的參照系。
價格機制失靈問題在全民醫保國家中普遍存在。在中國，價格管理一直不是醫保部門的職能，然而國家發改委（單一定價者）和各地的藥品招標辦（單一採購者）則早已感受到了在市場機制失靈下進行價格決策的苦惱。新的醫保局即將承擔起價格管理的職能，它能做得更好嗎？
尋找價格形成的新機制
各國（地區）大規模地建設醫療保障制度已有70多年曆史，但“單一支付者”所導致的價格失靈仍然存在，這是一個“世界難題”。
全民醫保下的價格形成機制，實際上變成了一個公共決策問題，市場機制在這裡無能為力。公共決策要求建立透明的程序，允許利益相關方共同參與決策，並接受公眾監督，同時要求循證決策，按規律辦事。這裡的規律應該是市場經濟的規律，證據則應是來自市場的信息。
製藥業全球化程度已經很高，國際市場藥品競爭比較充分，因此歐洲和東亞的許多全民醫保國家（地區）都盯住國際價格，作為定價的依據。但是，中國作為一個巨型經濟體，藥品消費量龐大，中國的採購行為將顯著影響國際市場價格，並且未來許多跨國公司的產品可能首先在中國上市，因此今後中國將越來越難以參照國際市場的價格，相反中國的價格更可能被其他國家參照。
與藥品市場不同，醫療服務不存在上游市場，其上游市場其實是生產要素市場，如醫務人員勞動力、醫療設備、各種醫用耗材等市場。在市場經濟國家，這些要素市場通常競爭較為充分。所以，可以根據要素市場的信息，來制定醫保支付價。實際上，即使在崇尚自由市場的美國，也是“以資源消耗為基礎的相對值表（Resource-Based Relative Value Scale, RBRVS）”作為公立醫保（Medicare）對醫療機構付費的基礎。
新機制下的“醫改”路徑
完成醫療服務體系改革是現階段“醫改”的主要任務，而理順價格機制則是醫保平穩運行所不可或缺的。因此，新醫保局必然要“兩線作戰”。
2015年取消政府藥品定價後，人社部門曾提出制定“藥品支付標準”的設想， “鼓勵醫療機構（藥店）與藥品提供商議價，醫保部門在市場交易價基礎上形成醫保支付標準”。顯然，在集中招標採購、零差率和兩票制下，“醫藥機構與提供商議價”的機制無法發揮作用。也許這就是“醫保支付標準”的文件遲遲不能面世的主要原因。
目前，新醫保局同時掌管價格和支付的職能，如果能夠放鬆上游市場管制，真正“鼓勵醫藥機構與藥品提供商議價”，那麼按上游市場交易價制定醫保支付標準的設想就可能實現。
當然，價格改革必須平穩過渡，在過渡時期，醫保部門可以暫時按當前的價格進行支付，同時放活藥品上游市場和醫療服務要素市場，為將來獲取市場信息打下基礎。
放活市場不等於放棄管理，政府一方面要允許並鼓勵醫藥機構通過議價獲取藥品購銷差價，另一方面嚴格要求購銷差價必須按照財務規定如實入賬。預計2年－3年內，上游市場的競爭性價格將逐步形成，此時醫保才可以根據上游市場的交易價制定醫保支付標準。對於價格機制改革來說，2年－3年的時間並不長。為了減少醫保支付價對上游市場的反作用，日本和中國臺灣並沒有頻繁地調整醫保支付價，也是每兩年才調整一次。
醫療服務價格機制的建立會滯後於藥品價格機制，因為醫療服務體系的競爭不可能一蹴而就，行政壟斷帶來的各種扭曲和利益仍暫時需要行政手段來調控。
最近國家鼓勵的“互聯網+醫療健康”可以成為拆除行政管制壁壘的切入點。在這個領域，社會興辦的醫療機構具有先天優勢，將通過技術創新和醫療服務模式創新，解決原來困擾患者的疾病管理問題，讓患者有更好的就醫體驗。同時，醫保應及時將社會辦醫機構一視同仁地納入支付範圍，形成各種辦醫主體公平競爭的市場環境，對行政壟斷造成衝擊。
要為數萬項藥品和醫療服務制定醫保支付價絕不是輕鬆的事。要做好這項工作，綜上所述，需要三個方面的條件：一是競爭性的上游市場，為決策者提供市場信息；二是信息技術的支持，及時收集和處理海量市場信息；第三，也許更重要的是要建立良好的公共決策機制，讓不同利益相關方對市場信息快速形成共識，形成公共決策，並且共同承擔決策帶來的風險。
組建醫保局標誌著中國的全民醫保制度進入了新階段，將不斷滿足人民日益增長的醫療保障和健康福祉的需要，併為深度解決醫藥衛生領域改革發展尚不平衡不充分的矛盾提供新機制。
閱讀更多 財經雜誌 的文章
