自体动静脉内瘘（AVF）是维持性血液透析病人的首选血管通路。每年300余次的穿刺，病人面临巨大的精神和心理压力，反复穿刺致使血管壁完整性破坏可形成动脉瘤；自身血管条件不良或穿刺失败者，渗血、血肿、肢体肿胀、血栓、感染风险大大增加。良好的穿刺方法和技术无疑对减轻病人痛苦、保证透析充足的血流量和减少AVF并发症具有重要意义。
自体动静脉内瘘的穿刺方法主要有三种：即局域法，绳梯法（Rope Ladder technique，RL）和扣眼穿刺技术（Buttonhole puncture technique，BH）。其中绳梯法是传统的也是目前应用最多的穿刺技术，对于穿刺技术以及内瘘血管长度有一定要求。扣眼穿刺技术也称为定点穿刺，由一位受过训练的有经验的护士，每次穿刺以锐针沿同一进针点、同一进针角度、同一进针深度穿刺，反复穿刺8-12次左右形成皮下隧道，之后采用钝针沿隧道穿刺进行血液透析。1970s由波兰Twardowski医生报道，最初主要用于AVF长度过短、无法用传统的绳梯法穿刺的血透病人中，逐步被患者和穿刺护士接受，欧美、日本等国家及居家透析病人应用较广泛
最初的关于扣眼穿刺的报道多是积极的、正向的即：BH患者穿刺疼痛感减轻、穿刺血肿发生率低、拔针后止血迅速、AVF感染、血管瘤形成更少并且应用BH的AVF具有良好的5年存活率，居家自我穿刺者容易操作。但是，近年来，相继出现了BH与发生血管通路相关感染风险增加有关的数个研究，并且BH减轻疼痛、改善通畅性等所谓的优势也得到了质疑，应该发展扣眼穿刺还是弃之不用引起众多学者的关注。
1、穿刺疼痛之争
接受BH穿刺的患者疼痛感是否减轻的研究结论并不一致，与穿刺疼痛相关的5个RCT研究中，1个RCT研究应用调查问卷的形式评价开始进行BH穿刺1周时患者疼痛程度，得出结论：与RL比较，BH穿刺的患者疼痛感减轻。有三个使用视觉类比量表（visual analogue scales VAS）对穿刺疼痛进行评价的RCT研究结果显示：BH与传统的RL法穿刺患者疼痛感无显著性差异。另一个RCT研究报告BH穿刺患者疼痛感增加。荟萃分析显示，与BL穿刺法比较，在观察性研究中，BH穿刺疼痛感减轻具有显著统计学差异；在RCT研究中，BL和BH穿刺疼痛感并无显著性差异。这些研究结果的不一致甚至是相反的结论，原因可能与多种因素有关，如纳入的研究对象（居家透析或在透析中心透析）不同、穿刺技术不同、穿刺前是否应用局麻药、评价疼痛程度的方法等等都可能影响研究结果的判读。
2、BH的感染之争
血管通路相关感染中，AV感染率很低，但是考虑到AVF感染不仅可表现局部穿刺点周围感染，更可出现全身感染，甚至出现转移性感染如：感染性心内膜炎、化脓性关节炎、脓毒性肺栓塞甚至病人死亡等严重后果。穿刺方法是否增加感染风险必然成为学者们关注的焦点。
目前公布的十余个关于BH感染的临床研究（包括5个RCT研究），AVF感染发生率差异很大（RL：感染事件0-9.6/1000AVF-d；BH：感染事件0-21.4/1000AVF-d）。原因可能与多种因素有关，如：研究应用的感染诊断标准不一、各研究随访的时间跨度不同、研究中采用的主要重点和次要终点不同（局部感染、菌血症）。Meta分析提示，扣眼穿刺发生感染相对风险是绳梯法穿刺的3.34倍，；常见的致病菌为金黄色葡萄球菌。BH感染高发的原因还不清楚，可能与穿刺法本身及使用扣眼穿刺时间长短等因素有关。
有研究显示，采取规范化扣眼穿刺流程、加强对施行扣眼穿刺相关人员的教育与严格培训或者应用莫匹罗星软膏预防感染等措施后，感染率可以下降。
3、有关扣眼穿刺技术的其它争论
扣眼穿刺对AVF使用寿命、患者住院率、死亡率的影响，以及BH拔针后止血时间是否缩短等问题也是仁者见仁、智者见智。
综上所述，目前还没有十分理想的AVF穿刺技术，既往认为的扣眼穿刺技术的优势还需进一步的研究，尤其是大规模、多中心、随机对照研究，以期得出令人信服的证据。
作者观点：
1、是否广泛开展扣眼穿刺技术，应持谨慎态度。在没有得到确凿的证据之前，我们不能仅仅因为要获得：扣眼穿刺病人穿刺痛苦可能小、可能减少或缩小动脉瘤、容易操作等所谓的优势而让病人置于可能的感染高风险之中。
2、严格把握扣眼穿刺的适应症，如：对于可穿刺范围及其有限、动脉瘤以及其它原因不能进行绳梯法穿刺的AVF可以在有条件开展扣眼穿刺的透析中心进行。
3、穿刺的操作者应实行准入制，并定期进行相关知识、操作技能的培训、提高无菌操作意识，密切随访、观察病人有无局部及全身感染情况，及早采取应对措施。
4、对于病人应告知穿刺的各种潜在风险、签署告知同意书，加强宣教和个人卫生，定期检查鼻腔带菌状态，居家自我穿刺者更应定期接感染防治相关的培训和监督，防范感染发生。
本文参考文献略，可参考中国血液净化2016，15（8）
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