病例題目：一例相關抗體陰性的自身免疫性肝炎的診治
第一次住院經過
時間：2014.12.30-2015.1.14
主訴：
反覆肝功能異常9個月，眼黃尿黃，乏力納差20余天。
現病史：
入院查體：
神志清楚，皮膚鞏膜輕度黃染，肝掌蜘蛛痣陰性，心肺聽診無異常，肝脾肋下未及。餘（-）。
入院後完善相關檢查：
肝功能: ALT 356u/，AST 284u/L，TBil 19.22 umol/L，DBil 6.20 umol/L，HBV-5M:表面抗體、e抗體、核心抗體陽性（HBsAb 223.5MIU/ml)，HBVDNA小於20IU/ml（COBAS）;其它肝炎病毒標誌陰性；自免肝抗體、ANA等自身免疫標誌陰性;甲狀腺功能正常；血清銅系列檢查正常。影像學檢查：上腹增強CT：肝硬化、脾大、門脈高壓；腔靜脈肝臟血管彩超:未見異常；肝組織病理診斷：肝組織病理診斷：肝細胞水腫變性，個別點狀壞死及小碎片狀壞死，匯管區明顯擴大，小膽管增生，中等量炎細胞浸潤，纖維組織明顯增生，並向小葉間延伸，部分分隔肝小葉致假小葉形成，免疫標記示：HBsAg、HBcAg陰性。慢性肝炎（G1-2S3-4）伴局部肝硬化形成，請密切結合臨床綜合檢查。
診斷考慮藥物性肝損傷？肝硬化原因不明（HBV相關性？）。
給予異甘草酸鎂、還原性谷胱甘肽等對症護肝降酶，半月後肝功能正常出院
第二次入院經過
主訴：
發現“肝硬化”3月，再發肝功能異常1月餘
現病史：
入院查體：
T37 ℃，P104次/分，R20次/分，BP126/84mmHg，體重55kg，神志清楚，精神差，消瘦，皮膚鞏膜明顯黃染，未見肝掌蜘蛛痣。心肺聽診無異常。腹平，肝肋下3cm,劍下2~3cm,質韌邊緣鈍，脾肋下未及。雙下肢無浮腫。餘（-）。
入院後檢查：
腎臟：尿常規示：尿膽原+，尿膽紅素2+；腎功能正常，味覺試驗：雙眼淚流量正常範圍，唾液流量測定1.0g/2min（>2g/min），HBV-5M：表面抗體，核心抗體陽性，HBVDNA<20 IU/ml（COBAS），其它肝炎病毒標誌及TORCH陰性，ANA13項、自免肝抗體、ANCA系列陰性，免疫球蛋白及補體正常，蛋白電泳γ球蛋白18.10%（9.00~16.00），上腹部CT平掃加增強：肝硬化、脾大、門脈高壓、盆腔積液，骨髓細胞學：粒系核左移及粒細胞中毒性改變，外周血單核細胞比例增高，我院肝臟病理提示肝細胞廣泛水腫變性，較多點狀壞死及碎片狀壞死，局部肝細胞數量明顯減少，局部分隔肝小葉呈假小葉樣分隔趨勢，病理損傷程度達慢性肝炎（G2-3S2-3），送肝穿刺標本至復旦大學上海醫學院病理會診，提示門管區中度炎症伴界面炎及淋-漿細胞浸潤，相鄰肝細胞呈花環狀排列，提示AIH-G3S3/IAIHG-SS 5/5。
予以異甘草酸鎂、還原性谷胱甘肽、熊去氧膽酸等對症護肝退黃，同時予以免疫抑制劑：強的松30mg/d 15天(3.16-3.30)，20mg/d（4.1~4.12）12天，15mg/d(4.12-5.11) 30天，後逐漸減量至5mg/d，同時給骨化三醇膠囊，鈣劑，重組人粒細胞刺激因子等，後多次隨訪，肝功能維持在正常範圍。
相關知識點
1.AIH是一種由針對肝細胞的自身免疫反應所介導的肝臟實質炎症，以血清自身抗體陽性、高免疫球蛋白G和/或γ球蛋白血癥、肝組織學上存在界面性肝炎為特點。
2.臨床表現：大多數患者隱匿起病，一般表現為慢性肝病。最常見症狀包括嗜睡、乏力、全身不適等。體檢可發現肝大、脾大、腹水等體徵。約1/3患者診斷時已存在硬化表現。
3.免疫學檢查：IgG和/或γ球蛋白升高是AIH特徵性血清免疫學改變之一；大多數患者血清中存在一種或多種高滴度的自身抗體，ANA和/或ASMA/或SLA/LP陽性者為Ⅰ型AIH;抗LKM-1和/或抗LC-1陽性者為Ⅱ型AIH。肝組織學特點:界面性肝炎，匯管區淋巴細胞-漿細胞浸潤，肝細胞呈“玫瑰花環”樣改變，穿入現象等。
4.約10%AIH患者常規自身抗體檢測呈陰性，血清IgG水平輕度升高甚至正常。但肝組織學仍可見界面性肝炎、淋巴-漿細胞浸潤、玫瑰花環改變等AIH特徵性改變。對疑似自身抗體陰性AIH強烈建議行肝活檢術。有時肝組織學表現是其唯一確診依據。
心得體會
待解疑問
1. 患者發病前因“反流性食管炎”曾兩次服用中藥（具體成分不詳），這些中藥是否有參與該患者自身免疫性肝炎發病，或者為直接誘因？
2. 該患者診斷時已有肝硬化，另存在乙肝標誌物陽性，肝臟病理學提示肝細胞上免疫標誌物陰性，是否可完全排除HBV參與肝硬化進程的可能性？
青委點評
肝臟穿刺活檢在不明原因肝病的診斷中，具有非常重要的價值，而在自身抗體陰性的自身免疫性肝炎的診斷中，肝臟穿刺活檢顯得尤為重要。作為一名肝病醫生，應該充分利用好肝臟穿刺活檢，讓顯微鏡成為我們認識肝病的“慧眼”。
點評專家簡介
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