吳主任直播內容分別聚焦“CAR-T後橋接Allo-HSCT,能否使難治復發B-ALL患者受益?”、“Allo-HSCT復發後,CAR-T治療能帶來何種新機會?”、“移植復發後進行CAR-T治療,哪些人還需要二次移植,效果如何?”三個議題,本期為您推出第三個議題。歡迎各位臨床及實驗室醫生關注!
視頻文字整理如下:
移植後復發,通過序貫CAR-T治療,有一部分人就免去了二次移植,但是還是有些人不能避免要做二次移植。
這些二次移植的病人,根據EBMT一個大宗的病例數據,其實結果是很差的。比如說,兩次移植間隔小於一年的患者,生存率都不到20%;要是大於一年的,還好一些,能達到30%左右。
那麼,哪些人需要二次移植,什麼樣的因素會影響效果呢?
在兒童和年輕成人二次移植的結果中,移植前如果疾病是緩解狀態,移植效果是好於沒有緩解狀態的。也就是說,如果不緩解的病人做移植,可能兩年無病生存就不到20%;緩解狀態做移植,大概33%。
我們目前做了6例這類患者,即B急淋異基因移植後復發,在序貫CAR-T之後,評估為高危,或者是已經又復發了,去做二次移植。中位年齡是26.5歲,中位的病程是33個月,這6例病人在二次移植前,有3例是緩解的,有3例是復發狀態。兩次移植的間隔比較長,有24個月,預處理有3例是減低強度,3例沒緩解的病人是加強的。供者來源,第一次這6例病人都是半相合移植,那麼二次移植有5例是半相合,有1例是非血緣。而且我們二次移植都換了供者。到目前為止,中位隨訪是11個月,6例病人當中有5例是無病生存的,所以是83.3%的無病生存。結果還是不錯的。
在這6個病人當中,有1個是兒童,其他基本都是成人,都是B急淋。有2個是伴有融合基因的,有2個都有複雜染色體異常,其中一個還有TP53的變異。第一次都是半相合移植,6例當中,有4例都是在移植之後一年之內的復發,叫早期復發,有2例是大於一年的復發,他們都是做過CAR-T後達到緩解的。
前3例是評估下來有一些高危因素,或者病人意願比較強烈要做的。其中1例,雖然做完CAR-T了,但是他MRD又陽性了,如果不做二次移植就很容易復發。
還有1例,是在第一次移植後5個月復發,很早就復發,而且還有TP53的變異,而且我們發現他第一個供者有免疫功能的缺陷,所以我們沒等他復發,就做了一個非血緣的二次移植。
那麼後3例的情況是,做完CAR-T維持了一段時間,10個月、11個月、一年半,然後又復發了,那沒辦法,又做了二次移植。
這6例病人,到目前為止,前3例完全緩解狀態做的人,到目前都是無病生存的。其中一個病人是復發狀態做的,在移植後四個月,他殘留就陽性了,所以我們就趕緊給他用了一個CD3、CD19雙抗的治療,達到了完全緩解。後面又序貫了CD22單抗。到目前,都是無病生存狀態。
二次移植除了移植前的疾病狀態,移植供者選擇也是非常重要的,能決定移植的成功。首先關注配型是否滿足要求,其次要看供者造血功能、免疫功能是否足夠強
我們做遺傳易感基因700+種報告,一類是看明確跟疾病相關的基因,二類就是軟件預測可能是有影響,但是還沒有報道的基因。通過這個檢測,我們可以多一個參數來選擇供者,也大概能夠預判這個病人移植後容易出哪些合併症,那麼預處理的時候,也就相應地考慮一些注意因素。
另外,這些病人因為是很高危的,移植後為了預防復發,我們可能用他的腫瘤細胞提前做339種基因變異的深度測序,篩選靶向藥,移植後如果有靶向藥的病人,要給他維持治療到移植後兩年,減少移植後復發的機會。
關於二次移植,做一個小結:
二次移植的方案設計應該更個體化,要根據病人的疾病狀態、病程長短、既往的治療,第一次移植用了什麼方案等等的因素來考慮。比如,按照我們的經驗,二次移植前達到緩解的病人,應該適當減低強度,因為主要是擔心臟器毒性的問題。
此外,國際上的結論說,二次移植換不換供者是沒有差異的。但是我們都換了供者,而且要特別關注供者的造血功能、免疫功能,免疫功能正常,還要有較少的遺傳易感基因的變異。還有,移植後有條件的、有靶點的,用靶向藥物來維持。
我們下一步研究,可能就需要分析出來哪些因素可以幫助提前判斷復發