编导语：中医的核心是天人合一与辨证论治，最难点在于辨证，辨证方法有八纲，脏腑，六经，营卫等，所以表征为肝郁，实则病机并不在肝，可能在于肺，在于脾胃，以下医家经验之谈，希望对各位有启发。
随着社会节奏的加快，人们的心理应激增加，情志因素所致的病证占据了较为重要的位置，由于情怀不舒，所欲不遂而致肝郁气滞的病证非常常见。
对于肝气郁结的治疗，用四逆散或柴胡疏肝散大多能取得较好疗效，但也并非尽皆如此。
有些肝气郁结证或肝胃不和证，屡用舒肝之品初则小效，继则无效，究其原因，此乃为成说所囿，未能细究病因、整体辨证之故，现予以说明。
一、疏肝不应取之肺
尹某，男，46岁。2000年3月10日初诊。
主诉：脘腹胀满两月余，晨起两小时轻，下午重，胃脘痞塞不通，不痛。
自感在剑突下有一处面积约5cm*5cm不适，按之觉沉重压闷。纳食一般，无恶心呕吐，大便2天1次，不干，小便不利，胀甚时则须松解腰带，转矢气少，两胁胀痛，痛无定处。
缘于其母病故，悲伤过度。睡眠差，口不苦，舌质淡红，苔黄腻，中有裂纹，舌下静脉瘀紫，脉弦有力。曾服吗叮琳，斯达舒及中药未效。
胃镜检查：萎缩性胃炎。综合上述症状，诊断为肝胃不和，瘀血停滞，湿热中阻。治宜舒肝和胃，活血通络，祛湿和中。
方选柴胡疏肝散加减，药用：柴胡12g，白芍24g，枳壳、川朴各15g，制香附18g，郁金10g，苏梗15g，陈皮13g，川楝子12g，延胡索、藿香各15g，苍术13g,茯苓、焦山楂、焦神曲、焦麦芽各15g，清半夏13g，水煎服。
服5剂后，上证如故。考虑病程稍长，嘱续服5剂后，而未收寸功，此时感到困惑不解。从脘胀满，两胁胀痛，痛无定处来看，确系肝郁气滞，肝胃不和。何以疏肝理气，调和脾胃而不效？
仔细分析病情，此病虽有肝郁之证，但其起因并非郁怒，《内经》曰：“怒伤肝，思伤脾，悲伤肺，恐伤肾，喜伤心”。本病是由其母逝，悲伤过度，使肺气郁闭，肺气不宣，金不制木而致肝木横逆。
故其本在肺，其标在肝，治当宣肺以疏肝，佐以活血祛湿。方用麻黄汤、失笑散、霍朴夏苓汤加减，药用：麻黄9g，桂枝12g，杏仁9g，甘草、生蒲黄（包煎）、五灵脂、藿香各10g，川朴9g，清半夏、陈皮各10g，3剂，水煎服。
服后诸证大减，继服3剂，症状基本消失，后以香砂六君子汤收功。
按：证见脘腹胀满，两胁胀痛，走窜不定，诊为肝郁气滞当属无误，然用药不效说明未抓住矛盾的关键。
本病起因为悲伤过度，《内经》云：“悲伤肺”，肺与肝在五行中乃相克关系，正常情况下，肺金的宣发和肃降有助于肝木的调达，若肺气郁闭则肝木无制而横逆，使疏泄功能失常，而证见两胁疼痛不适。
对此证的治疗，若只注重疏肝无疑于扬汤止沸，应当宣肺以疏肝，这一点在逍遥散中用薄荷可资佐证。
故方中用麻黄汤宣肺以疏肝；失笑散活血化痛；霍朴夏苓汤芳香化湿，醒脾开胃。诸药共奏宣肺疏肝，活血化湿之功。
对悲伤肺所致的病证，当分清悲伤过度是导致肺气郁闭的实证，还是肺气耗伤的虚证。
其认证关键在于证见胸闷喜叹息，深呼吸，自感呼吸不利，总以扩胸稍舒，兼见肝气郁结或肝脾不和之证为实证。
证见胸闷少气乏力，气短难以接续，头晕心悸者则为虚证。
实证当宣降，虚证当补益，二者不可混淆，以免犯虚虚实实之戒。
二、疏肝不应取之中
张某，女，40岁。2000年5月20诊。右胁疼痛2年。
两对半、肝功能、B超检查均正常，迭进中药舒肝理气，活血化瘀之品，疼痛不减，或略减复如故，终日忧心忡忡，怀疑检查有误。
后经人介绍转余诊治，证见右胁隐隐疼痛，痛连右侧后背，精神不振，面色萎黄，心悸，气短难以接续，神疲乏力，纳差脘胀，大便稀薄，夜寐欠安，闭经1年，性欲减退，身体消瘦，1年来，体重下降约2.5kg，舌质淡红，苔薄黄，脉沉无力。
综观诸证，虽有右胁疼痛的肝郁之证，然屡用疏肝之品不效，说明此证并非单纯肝郁，加之心悸，气短难以接续，面色萎黄，大便稀薄，此显系一派中气不足之象。
辨证为心脾亏虚，中气下陷。治当补益心脾，升阳益气佐以理气。
药用：黄芪、炒白术各30g，陈皮12g，升麻、柴胡各9g，党参30g，炙甘草12g，当归、白芍各20g，川楝子10g，延胡索15g，砂仁9g，大枣6枚，生姜10g，水煎服。
3剂尽，胁痛减轻，精神好转，继以上方为基本方略事加减。
服15剂后，右胁疼痛消失，追访3个月，痛未再发，余证减轻，体重增加0.5kg。嘱续服归脾丸和补中益气丸缓缓收功。
按：足厥阴肝经布两胁，本案主诉胁痛，痛连后背，一般诊为肝气郁结当属无误。
然而了解前医治疗过程中屡用疏肝理气之品不效，就说明此证并非单纯的肝气郁结。故当拓宽思路，另僻蹊径。
仔细询问，方知除胁痛外，尚有气短心悸，面色萎黄，神疲乏力体重下降，身体消瘦等脾虚之证。
此时虽有胁痛，亦应以补益正气为主。因中焦脾胃为气机升降的枢钮，要使升降有节，脾胃必须健旺；否则即会招致肝木的克制而形成脾虚肝郁。
故方中以陈皮、柴胡、升麻、砂仁、大枣等升举阳气；党参、炒白术、黄芪、健脾补中。
在整理病案时，发现方药竟是补中益气汤合金铃子散加减，斯时方悟，《难经》云：“损其肝者，缓其中”的含义。
对于肝疏泄失常的治疗，若属肝气郁结，肝胃不和之实证者宜疏；若为肝气虚弱，疏泄不及之虚证者当补。
三、看似肝木横逆实乃药物反应
苏某，男，36岁。2000年11月26日诊。食欲不振，恶心，吐酸，呃逆两天。舌质淡紫，苔薄白，脉沉弦有力。
证辨为肝木横逆，克脾犯胃，治以疏肝和胃，理气降逆。予柴胡舒肝散合左金丸，2剂，水煎服，并云2剂当效。
药尽症状依旧，余深感意外，谛思良久，追问病因，告之，两天前恶寒发热，头痛咳嗽，鼻塞流涕，医谓感冒，予肌注安痛安2支后，即感纳差，恶心，吐酸，呃逆。
以往几次感冒，肌注安痛定，症状和这次一样，只是程度有轻有重。至此恍然大悟，遂改书过敏煎加减。
药用：柴胡、防风、乌梅、五味子各10g，丹参15g ,柴草13 g，焦山楂、焦麦芽、焦神曲各12g, 2剂，水煎服。
1剂，症状基本消失，2剂尽，康复如初。
按：依据初诊时的证候群，诊为肝木横逆，克脾犯胃，予柴胡舒肝散合左金丸，满以为理法方药切合病机，可收预期疗效。
不料服药2剂症状未减，方感辨证有误，追问病因，方知是肌注安痛定的副作用。待改投过敏煎加味后，1剂知，再剂瘥。
由此可见，《素问•至真要大论篇》云：“必伏其所主，而先其所因”是多么的正确。 从以上的病例，笔者体会到，作为医生，治病不可被表而现象所囿，更不能囿于成说，临证当全面分析病情，细究病因，遵循仲景“观其脉证，知犯何逆，随证治之”的原则，方能提高疗效。
版权声明：本文摘自《辽宁中医杂志》2001年第28卷第9期