無痛分娩
無痛分娩,看似簡單的一針,其實內涵並不簡單,需要麻醉醫生具備豐富的產科知識和麻醉知識,更需要我們以安全、專業的態度去對待新的生命的到來。以下為通過自己的經驗,總結的無痛分娩常規流程與常見問題對策。
在此,特別感謝安聯婦嬰醫院韓寧博士對本文的審校和修改。
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一、到分娩室後的工作程序:
A. 病史採集、麻醉前評估(特別注意患者PT、APTT、血小板情況)。如果患者符合鎮痛標準,則向患者解釋分娩鎮痛實施方式及注意事項、簽署《分娩鎮痛知情同意書》。如患者存在麻醉相關問題,需要給患者提出專業建議。
B. 操作前核查:與助產士、婦產科醫生溝通;連接監護儀,連續監測血壓、脈搏、血氧飽和度,開放靜脈通道,補液;核對:患者住院號、病史、體格檢查、實驗室檢查、過敏藥物、目前用藥、知情同意書,搶救車內已經準備好搶救藥物、搶救設備、靜脈輸液等其他輔助物品。
C. 準備好穿刺包、消毒液,並會將麻醉藥品(2%利多卡因10ml,生理鹽水10ml)分別準備在穿刺盤不同分隔內。
2二、操作過程:
A. 產婦準備:操作前/中,輸林格氏液500-1000ml,血壓,脈搏氧飽和度,臥位時絕對保持子宮左傾(右側腰背部墊高)。
特別需要指出的是,靜脈通路一定要建立,防治如局麻藥中毒等不良反應的出現。預先給予液體負荷,是為了防止產婦疼痛解除後,兒茶酚胺分泌迅速下降,而催產素等副作用導致的血壓下降以及胎兒的心率下降。
B. 硬膜外操作:產婦左側臥位,L3-4,硬膜外負壓法,置管4-5cm,產婦子宮左斜位,試驗劑3ml(1.5%利多卡因+1:200,000腎上腺素,血管內置管陽性者:45秒內心率增加15次/分)。
特別需要指出的是,一定要貫徹利多卡因加腎上腺素試驗劑量的方法,因為大多數局麻藥物中毒,在回抽過程中是不會發生血液回吸得現象的,而45秒內心率增加15跳/分這種現象可以提醒有局麻藥入血發生,從而大大的減少了局麻中毒的發生率(4.5ml 2%利多卡因+1mg腎上腺素稀釋到20ml抽取0.3ml+1.2 ml生理鹽水,硬膜外腔注射3ml)。
腎上腺素中的α受體是血管收縮的主因,我們常規用純α的新福林(去氧腎上腺素)治療產婦的低血壓。研究已經證實沒有問題,人類的子宮動脈可能像腦血管,冠脈一樣,沒有α受體。腎上腺素中的β2受體還有舒血管作用。現在大量的人類臨床試驗證實,去氧腎上腺素的好處比麻黃素多,是首選的。
C.單純硬膜外鎮痛:初始量: 0.1%羅哌卡因15 ml(或0.075%20ml)+芬太尼50-100μg
持續量配方: 0.1%羅哌卡因(或0.075%)+芬太尼2μg/ml (8ml/h,8ml/次)
D.腰硬聯合鎮痛
a. 初產婦宮口3cm以下
腰麻:25μg(0.5ml) 芬太尼
b. 初產婦宮口≥4cm或經產婦(含第二產程)
腰麻:15μg(0.3ml)芬太尼+0.125%布比卡因0.5ml(無防腐劑)
E.需要緊急轉為剖宮產時:迅速經硬膜外腔給予10-20ml2%利多卡因。必要時加用局部麻醉。效果不好時,可再次行腰麻或改為全身麻醉。
3三、常見問題與處理:
1. 鎮痛不全
(1)雙側鎮痛不全:追加配置好的羅哌卡因5-10mL+調高微泵3-5mL/hr,仍不滿意者,必要時考慮重新置管。
(2)單側鎮痛不全:患者向痛側臥位,追加配置好的羅哌卡因5-10mL;15min後如果效果不佳,則向外拔出硬膜外導管0.5-2cm後,追加配置好的羅哌卡因5-10mL。15min後仍不滿意者,必要時考慮重新置管。
2. 硬膜外導管移位(產婦的感覺平面不清楚)
追加8-10mL 1%利多卡因,5分鐘內均應起效;否則,重新置管,切忌拖延誤事。
3. 低血壓-收縮壓低於100mmHg或20%的基礎收縮壓
a.快速輸晶體
b.必要時靜注麻黃素5-10mg或去氧腎上腺素25-50μg。
4. 分娩鎮痛後15-30分鐘的胎心過緩
a.查感覺平面排除高位或全脊柱麻醉
b.排除低血壓
c.左側臥位
d.加快靜脈輸液
e.給氧
f.靜注麻黃素5-10mg (即使產婦血壓正常)
g.暫停催產素
h. 考慮硝酸甘油100μg靜注,或0.8mg舌下含服,或特布他林(β2腎上腺素受體激動劑)皮下注射,以減緩宮縮
5. 首次穿刺穿破蛛網膜下腔
a.可換為L2-3間隙穿刺置管,密切觀察導管回吸有無腦脊液。
b.PCEA各參數均減低設置,密切觀察患者循環變化,阻滯平面情況。
c.原則上生產結束前麻醉醫生不得離開產科病房。
d.必要時停止繼續實施PCEA。
6. 置入導管時進入血管
a.可換為L2,3間隙穿刺置管,密切觀察導管回吸有無血液。
b.PCEA各參數都要減低設置,密切觀察患者循環變化及主訴反映。
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