西寧市基本醫療保險
門診特殊病慢性病資格辦理和享受待遇指南
為便於參保人員瞭解基本醫療保險門診特殊病慢性病待遇政策規定、及時享受門診特殊病慢性病待遇，特制定本指南。
一、西寧市基本醫療保險門診特殊病慢性病病種範圍
(一)城鎮職工醫保門診特殊病慢性病病種(21種)
糖尿病、高血壓Ⅲ期、惡性腫瘤放化療、慢性腎功能衰竭透析治療、慢性支氣管炎及肺氣腫、慢性肺源性心臟病、慢性風溼性心臟病、膽結石和泌尿結石等體外震波碎石治療、肝硬化、慢性乙型肝炎、丙型肝炎、冠心病、系統性紅斑狼瘡、類風溼性關節炎、慢性腎炎、中風後遺症、重性精神病、再生障礙性貧血、帕金森病、器官移植術後服用免疫調節劑、血友病。
(二)城鄉居民醫保門診特殊病慢性病病種(25種)
糖尿病、高血壓、惡性腫瘤放化療、慢性腎功能衰竭的腎透析(終末期腎病透析)、器官移植術後抗排異治療、血友病、慢性支氣管炎及肺氣腫、慢性肺源性心臟病、慢性風溼性心臟病、冠心病、慢性乙型肝炎、系統性紅斑狼瘡、類風溼性關節炎、慢性腎炎、中風後遺症、精神病、慢性胰腺炎、慢性宮頸炎、耐藥性結核病、慢性胃炎、消化性潰瘍、盆腔炎、慢性膽囊炎、痛風、癲癇。
二、基本醫療保險門診特殊病慢性病辦理條件
(一)基本醫療保參保患者所患疾病符合《青海省城鄉居民基本醫療保險門診特殊病慢性病資格准入標準》(青人社廳發[2016]111號)規定的門診特殊病慢性病准入標準;
(二)城鎮職工醫保膽結石和泌尿結石等體外震波碎石治療、肝硬化、丙型肝炎、再生障礙性貧血患者所患疾病符合《西寧市基本醫療保險特殊病慢性病門診資格准入標準》(寧險社字[2012]54號)規定的門診特殊病慢性病准入標準;
(三)城鎮職工醫保靈活就業人員門診特殊病慢性病資格的辦理條件，須是按8%繳費的人員。
三、基本醫療保險門診特殊病慢性病辦理申報材料
(一)社會保障卡或身份證複印件、小二寸照片一張
(二)有住院史的參保患者需提供住院病案首頁(入院記錄)、出院記錄(出院小結)和疾病相關檢查檢驗報告單
(三)無住院史的參保患者需提供2-3年的疾病相關檢查檢驗門診報告單
(四)異地安置參保人員所提供的上述資料應為居住地二級以上醫保定點醫療機構出具的資料
(五)鑑定醫療機構出具的《青海省城鄉居民基本醫療保險門診特殊病慢性病鑑定表》
四、基本醫療保險門診特殊病慢性病資格准入辦理流程
西寧市基本醫療保險門診特殊病慢性病資格准入委託二級以上定點醫療機構醫療鑑定和區縣醫保經辦機構分級經辦。具體流程如下:
參保患者持申報資料到受委託的定點醫療機構進行醫療鑑定。受委託的定點醫療機構對符合門診特殊病慢性病准入標準的，及時填寫《青海省城鄉居民基本醫療保險門診特殊病慢性病鑑定表》，並加蓋公章，連同鑑定所需的相關病歷資料交付參保人員，由參保人員提交至參保地區縣醫保經辦機構辦理門診特殊病慢性病醫保待遇享受手續。
五、基本醫療保險門診特殊病慢性病鑑定受委託的定點醫療機構
根據醫療機構診治能力、服務水平、專業特色，經與醫療機構充分協商，暫確定青海省人民醫院、青海大學附屬醫院、青海省紅十字醫院、青海省心腦血管醫院、青海省中醫院、青海省婦女兒童醫院、青海省第三人民醫院、青海省第四人民醫院、青海省第五人民醫院、青海省交通醫院、西寧市第一人民醫院、西寧市第二人民醫院、西寧市第三人民醫院、青海仁濟醫院、青海省康樂醫院有限公司、西寧市中醫院、西寧市城北區中醫院、西寧市回族醫院、湟中縣人民醫院、湟中縣第二人民醫院、湟中縣中醫院、大通縣人民醫院、大通縣第二人民醫院、大通縣中醫院、湟源縣人民醫院、湟源縣中醫院共26家為西寧市基本醫療保險門診特殊病慢性病醫療鑑定機構。其中，精神病由青海省第三人民醫院負責醫療鑑定，慢性乙型肝炎、耐藥性結核病由青海省第四人民醫院或有傳染病專科的三級醫療機構負責醫療鑑定。
六、基本醫療保險門診特殊病慢性病患者就診定點醫療機構
惡性腫瘤放化療、慢性腎功能衰竭的腎透析(終末期腎病透析)、血友病、肝硬化、膽結石和泌尿結石等體外震波碎石治療、丙肝、系統性紅斑狼瘡、再生障礙性貧血、帕金森病參保人員選擇3家二級以上醫療機構，其他門診特殊病慢性病病種患者選擇2家社區衛生服務中心或鄉鎮衛生院、1家二級以上醫療機構作為本人特殊病慢性病就醫定點醫療機構。
七、參保患者增加門診特殊病慢性病病種及定點醫院變更
已取得門診特殊病慢性病資格的參保患者，要求增加病種的，按初次申報資格的要求和程序辦理。
參保患者門診特殊病慢性病定點醫院確定後，原則上年內不得變更，確因特殊原因需要變更的，可到參保地區縣醫保經辦機構申請變更定點醫院。
八、報銷辦法
只有在選定的定點醫療機構所發生的與審批病種相關且符合政策規定的特殊病慢性病門診醫藥費用才能予以報銷。報銷時，城鎮職工醫保個人賬戶餘額超過300元以上的，先從個人賬戶中支付，不足部分再從門診統籌基金中支付。
(一)城鎮職工醫保
報銷比例:在職人員按定點醫療機構等級三、二、一級的報銷比例分別為65%、70%、75%;退休人員按定點醫療機構等級三、二、一級的報銷比例分別為70%、75%、80%。
封頂線:膽結石、泌尿結石等體外震波碎石的封頂線為1500元/年/人，惡性腫瘤放化療為10000元/年/人，丙型肝炎為20000元/年/人，血友病為40000元/年/人，腎功能衰竭透析、器官移植術後服用免疫調節劑為50000元/年/人，其他病種為3000元/年/人，享受兩種以上門診特殊病慢性病待遇的再增加2000元。
(二)城鄉居民醫療保險
起付線:200元/年/人
報銷比例:按定點醫療機構等級三級為50%、二級及以下為70%。
封頂線:惡性腫瘤放化療、慢性腎功能衰竭的腎透析(終末期腎病透析)、器官移植術後抗排異治療、血友病為10000元/年/人，其他病種為2000元/年/人。合併多種特殊病的按最高定額的病種支付。
西寧市醫療保障局
2020年4月23日
西寧市城鄉居民高血壓糖尿病門診用藥
1.參保城鄉居民高血壓糖尿病(以下簡稱“兩病”)門診用藥保障對象有哪些?
已參加西寧市城鄉居民基本醫療保險但未納入門診特殊病慢性病保障範圍的，經二級及以上定點綜合醫療機構確診並在門診採取藥物治療的“兩病”患者。
2.參保城鄉居民“兩病”患者門診用藥保障政策是什麼?
參保城鄉居民“兩病”門診用藥費用，由基本醫療保險基金按政策規定予以報付。“兩病”門診用藥不設起付線;參保年度內高血壓門診用藥費用基本醫療保險基金最高支付限額為400元，糖尿病最高支付限額為600元，同時患有“兩病”的支付限額為1000元。
3.參保城鄉居民“兩病”患者門診用藥報付比例?
患者在二級及以下定點醫療機構門診發生的符合用藥範圍的“兩病”藥品費用，二級、一級及以下定點醫療機構報付比例分別為50%、60%。
4.參保城鄉居民“兩病”門診用藥保障與其他政策是如何銜接的?
已納入門診特殊病慢性病保障範圍的“兩病”患者仍繼續執行原政策，不享受“兩病”門診用藥保障待遇。“兩病”用藥患者因病情加重符合門診特殊病慢性病標準的，按政策規定鑑定後享受相關待遇。參保城鄉居民“兩病”門診用藥與特殊藥品使用政策不重複享受，與普通門診統籌待遇可同時享受。
5.參保城鄉居民“兩病”患者門診用藥的範圍?
“兩病”患者門診降血壓或降血糖的藥物，按照《國家基本醫療保險工傷保險和生育保險藥品目錄》和《青海省基本醫療保險工傷保險和生育保險藥品目錄》所列品種，優先選用藥品目錄甲類藥品，優先選用國家基本藥物，優先選用通過一致性評價的品種，優先選用集中招標採購中選藥品。
6.參保城鄉居民“兩病”患者的門診處方用量如何規定?
“兩病”患者門診用藥處方用量可適當延長，最長不超過60日用量(醫師應在處方上註明理由)。
7.參保城鄉居民如何享受“兩病”門診用藥政策?
參保城鄉居民經二級及以上綜合定點醫療機構確診，經縣區醫保經辦服務機構審核確認後，即可納入“兩病”門診用藥保障範圍，享受相關醫保待遇。
8.參保城鄉居民如何購買使用“兩病”藥品?
參保城鄉居民按照就近、方便的原則，自主選擇2-3 家定點醫療機構，並由醫保經辦機構在醫保信息系統內進行備案後，即可到選定的定點醫療機構購買使用“兩病”藥品。
9.參保城鄉居民如何報銷“兩病”藥品費用?
參保城鄉居民購買使用“兩病”用藥的費用，基本醫療保險基金支付的部分，由醫保經辦機構與定點醫療機構直接結算;目前尚無法直接結算的，由個人先行墊付， 於次年10月31日前，隨時到參保地醫保經辦服務機構報銷。
10.參保城鄉居民可購買使用哪些治療高血壓和糖尿病的藥品?
城鄉居民醫保“兩病”門診報銷的高血壓藥品共83種，糖尿病藥品共66種。具體藥品名單，可通過青海省醫療保障局手機APP查詢。
西寧市醫療保障局
2020年4月23日
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來源/西寧市人民政府、西寧市醫療保障局
責編/喬文俊
監製/胡芝蓉 總監製/劉蓉燕
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