發熱，從古至今，都是人類所面臨的最常見的疾病或症狀。
近日中醫在線創始精醫大學教授馬家駒老師在講課的時候，分享了一則“治療9個月大的寶寶發熱39℃+的醫案”，經過馬老師治療後，兩劑中藥就退燒了。
家長感嘆中藥比那些所謂的抗病毒藥、退熱藥、效果好太多了！
在古代缺少抗生素的時候，中醫是怎麼治療發熱的？
9個月大的嬰兒，無法進行問診，中醫該如何進行辯證？
為什麼中藥能有這麼神奇的療效？
馬家駒老師一直強調，只要辨證準確，療效一定不會差，而要做到準確辨證，就要掌握一套系統的臨床思維體系。
下面我們來看看馬家駒老師治療發熱的辨證論治思維吧！
讀完本文，舉一反三，你也能做到療效確切，效如桴鼓。
醫案回顧
寶寶9個月，昨晚發燒，物理降溫，退熱效果不好，今天體溫39℃+，孩子生病的時候父母特別著急，9個月的寶寶又不會說話，對嬰幼兒來說，問診是缺失的。
這個寶寶高熱，我就問，聽著鼻音重嗎？有流鼻涕的表現嗎？發燒的時候出汗嗎？
臨床過程中，望聞問切、辨證、立法選方，都是受到我們腦海當中的臨床思維的影響。
什麼是臨床思維？臨床過程中，腦海裡面想著如何去望聞問切、立法、選方用藥的思維，就是臨床思維。
辨證辨的是病位和病性，對於發熱，首辨病位。
我問聽著鼻音重嗎？有流鼻涕嗎？發燒的時候出汗嗎？
就是受到腦海當中辨病位的臨床思維的指導，因為我想通過這三個症狀來辨有無表證。
首先這三個症狀不需要問患兒本人，是可以直接觀察到的。
比如鼻音重不重？聽一聽就知道了。
流鼻涕有沒有？發熱的時候有沒有汗？看一眼就知道了。
問這三個症狀的背後的目的，就是確定這個發熱是表證的發熱，還是裡證的發熱。
《中醫內科學》強調發熱要辨外感、內傷。外感就是表證，內傷就是裡證，所以辨外感、辨內傷的實質就是辨病位在表的發熱，還是病位在裡的發熱。
因為表證的發熱和裡證的發熱，治療和方劑不一樣。
如果表證、裡證都辨不出來，或者表證、裡證都辨證錯誤，後邊的治療會都不會有效果。
所以辨證才是最重要的！
患兒家長回答是鼻音有，不太重。有流鼻涕，發熱的時候無汗，身體滾燙。目前就這麼多信息。
表證有哪些症狀？
每個人都肯定在這一生當中感冒發燒過，常見哪些表現？經常是外出感覺一陣風吹來，身上打哆嗦，心裡就想不妙，該感冒了。
感冒的時候，最常見的症狀，也是最關注的症狀，就是發熱。發熱的時候，往往會伴有身上發冷的感覺，叫做惡寒。體溫增高，你自己感覺是發熱。身體一邊發熱，一邊還感覺冷。
有人說發熱惡寒這麼矛盾的症狀會同時出現嗎？你就想想。你感冒的時候有沒有一邊發熱、一邊惡寒呢？這是客觀症狀的存在。
一邊發熱一邊怕冷，因為冷，躺在被窩裡邊，蓋上被子，這時候身很多人會說身上疼，冷的打哆嗦，感覺身體是處於一種收縮拘攣的狀態。
這時候身體往往是沒有汗的。這時候，家裡有經驗的老人會說，你這個情況發發汗就好了。
於是我們就會經常吃一些藥，不管中藥還是西藥，吃完之後，汗出來了，熱就退了，發熱惡寒身疼痛的症狀都緩解了。
所以結合自身的感冒經歷，就能大概知道外感即表證時候，常見症狀是發熱、惡寒、身體疼痛，往往沒有汗。
這時候把個脈的話，脈浮沉定表裡，脈往往是浮脈。
表證的時候，正氣不虛、正邪交爭有力的時候，脈往往是緊的，緊就是緊張的意思、有力、正氣不虛、正邪交爭有力的意思。
因此，結合自身的外感經歷，能夠明確，典型表證是：發熱、惡寒、身疼痛、不汗出、脈浮緊。
9個月的寶寶，不能問你覺得發熱惡寒，不能問身上疼不疼？只能觀察身體有汗無汗，這時候通過鼻子的症狀，也是為了判斷有沒有表證。
因為在外感在感冒的時候，除了剛才說的幾個典型症狀以外，鼻塞、流鼻涕、打噴嚏，也是常常能夠見到的症狀。
比如在《傷寒論》第12條桂枝湯方證裡邊有“鼻鳴”的症狀。鼻鳴就是鼻子有聲音，就像窗戶一樣，窗戶沒關緊，有一條縫，風一吹過，發出聲音。感冒的時候，鼻子塞住了，那麼你呼吸的時候，經過塞著的鼻子，發出一些尖銳的聲音，就叫做鼻鳴，因此鼻鳴是鼻塞的代名詞。
《傷寒論》中的語言是樸素的，都是對於臨床的客觀記載，鼻鳴不要把它想的太複雜了。
鼻部的症狀鼻塞、流鼻涕、打噴嚏，往往也是一個表證的症狀。
本醫案，發熱的時候滾燙沒有汗，有鼻音，流鼻涕，發熱的時間相對比較短，急性起病。
發熱起病病程的長短有助於判斷是外感還是內傷，比如急性起病的往往考慮表證，但病程長短、時間不是表證的診斷要點。
整體來看，考慮寶寶的病位在表。表的實質是正邪交爭於表，欲汗出而不得汗出的病理狀態。
因此治法就因勢利導，既然是想出汗出不來，就用藥物幫助人體達到汗出，汗出熱退、邪去正安，就這麼一個治療。
辨證出病位在表，表的治法是唯一的。汗吐下和溫清消補，八法針對的證是唯一的，比如汗法，針對的就是表證。
表證的治法是唯一的，只能是汗法，沒有第二種可能。
在《傷寒論》裡邊，具備發汗作用的藥物無非就五個：麻黃、桂枝、葛根、生薑、蔥白。
其中最常用的也是最重要的，就是麻黃和桂枝。表證需要解表發汗，就離不開麻黃和桂枝，
因此臨床上解表發汗的方劑就分成兩大類：麻黃類方、桂枝類方。
麻黃和桂枝的一個最重要的鑑別點就在於有汗無汗，有汗用桂枝無汗用麻黃，大部分情況下是適用的，也說明了麻黃的發汗力度比較大，桂枝的發汗力度比較弱。
這個寶寶是表證。有汗沒汗？沒有汗。所以應該用麻黃。麻黃的代表方是麻黃湯，所以這個寶寶可以用麻黃湯。
舌苔薄白，沒有明顯熱象，注意發熱是症狀，不是熱證，不是發熱就需要清熱的。
通過目前的症狀，包括舌苔，首先認為主要矛盾在表不解，首先解決主要矛盾，先解表，應該用麻黃湯，但是為了平穩起見，畢竟沒有見到小朋友，讓解表的力度相對平和一點，所以實際上用的是一個葛根湯，加生石膏半夏。
整體符合麻黃湯的治療思路，用生石膏的涼佐制一下麻黃桂枝的溫性，既能達到解表的效果，然後又不加重他的內熱，使解表力量相對比較平和，加半夏照顧到脾胃的問題。
需要注意了，既然解表就要發汗，因為如果汗出不來，邪氣又怎麼能去得了呢？
我們說發汗，是通過發汗的方法，讓邪氣隨著汗出而去。
所以對於表證，始終要關注有有汗無汗。
服藥方面，有幾個注意點，
第一，劑量相對偏大一點，因為才9個月的寶寶，生麻黃用5g，葛根用8g，劑量偏大一點。
但掌握一個服藥原則，一劑分4次服，相當於劑量就減半了。
6小時服一次，正常來說慢性疾病早一頓晚一頓，一天服2次，治療慢性疾病沒問題。
但是治療急危重症的話，一天服兩次就耽誤時間，所以對於急危重症患者，往往要加大服藥頻次。
為了讓它更快、更好的達到汗出熱退的效果，往往採用的是4-6小時服一次。
服藥之後如果出汗了，說明表解了，就不需要再發汗解表了，所以解表的方就不能再服了。
因此《傷寒論》裡邊提出來一個非常重要的原則，叫做以知為度，在表證的時候，叫做見汗則止後服。
在治療裡證用承氣湯的時候，也是類似的原則，比如212條大承氣湯主之，若一服利，則止後服。服大承氣湯後排便了，大承氣湯當還能再吃嗎？一般不要再吃了。
所以掌握這原則，就不會導致過汗大汗亡陽。
而且劑量偏大，服藥次數加大，更容易達到一個汗出解表退熱的療效。
所以服藥方法也非常的重要！
6小時服一次，出汗後改為12小時吃一次。後來反饋了喝了兩次之後，凌晨2點，精神狀態好轉，頭頸部和手心開始出汗了。
要注意到出汗、汗出，才能讓邪氣隨著汗出而去，所以表證的時候，非常關注有汗沒汗，吃完藥之後，仍然要關注什麼時候能出汗，汗出是否達到標準。
依據日常生活經驗，大家也應該知道，你看不出汗怎麼退熱呢？
所以寶寶首先頭頸部出汗，燒就退了。今天白天又喝了兩次中藥，就沒有再發熱。
這樣的案例，臨床當中其實到處都有，只不過落到寶寶上，缺少問診，辨證的難度更大一點。
馬家駒老師一直強調，提升療效的根本就是要樹立經方思維，建立一套完整的辨證論治體系，所以在課程中也一直強調“體系”的重要性，而不是隻講一方一藥。
馬家駒老師線上私塾班的同學裴志強同學說：
馬老師把經方醫學的核心理論講的很到位，
以至於後來聽了所謂名醫的講座，講的是每個方子治療某某病，當時聽的是神乎其神，結果應用臨床不能得心應手。
這是忽視了辨證，忽視了整體，忽視了經方體系的構建，學到的只是零散的不成系統的、就像麻線穿不起來的豆腐一樣的零散經驗，鬆垮而不實在。
而馬老師的課程始終是授人以漁而不是授人以魚。
重點在基礎理論的學習，提高經方的辨證的準確度上下功夫。
試聽課片段.mp30:10
來自中醫在線
↑聽音頻領取“表證與麻黃湯證”電子書,及《詳解傷寒論398條113方》5節試聽課
