由急诊医学资讯整理自：小小医生之有趣的医学(作者孙丹雄)、UpToDate
诊断肺栓塞（一般指肺动脉血栓形成），目前临床上基本靠肺动脉CT血管成像，简称肺动脉CTA（A：血管成像angiography），更简单的叫做CTPA（P代表肺：pulmonary）。刚开始看肺栓塞增强CT，觉得很神奇，学会以后才发现，就是那么一点小绝招。
今天我把这个小技巧分享给大家。这些都是我管过的病人，后面有一部分是论文里面的经典图谱。看了这些图谱，就算不是呼吸科的医生，都可以大概掌握肺栓塞的CT特点，不需要坐等放射科出报告。
病例一
胸痛气喘下肢浮肿
女性，老年，胸痛伴气喘20余天。1周前出现双下肢浮肿。查体：双下肢足背浮肿。D-二聚体：5.10 ug/mL。心脏彩超：肺动脉收缩压RVSP：39mmHg。B超：双下肢深静脉血栓形成。
左肺动脉血栓。
左侧血栓，对比右侧就很通畅，一路顺风。
这条公路，全程阻塞，后方车辆请绕行。
小血栓。
右边也有血栓。
最终诊断：肺栓塞。
下面几个是我在中山大学读研究生期间收集的病例，当时中大买了一台320排螺旋CT，我还照了一张照片：亚洲第一台320排螺旋CT。
听说，现在部分医院有了640排CT，以后照CT可能只需要放个屁的时间，就可以OK了，哈哈。便屁的除外（放屁不通畅，乃便屁，便秘的孪生兄弟）。
病例二
咯血胸痛
男性，人到中年，咯血，胸痛2天。查体：右下肺少量湿罗音。
右肺下叶后基底段肺动脉栓塞。
最终诊断：肺栓塞。
病例三
胸痛，有手术史
中年男性，胸痛1小时。2月前在广东省人民医院行截肢手术。有心房纤颤，出院后自行停药。查体：心率140次/分，房颤律。D-二聚体：10.10 ug/mL。心肌酶谱正常。
左肺上叶动脉分叉处血栓。
最终诊断：肺栓塞。
病例四
胸闷呼吸困难
老人，吸烟30年。胸闷、呼吸困难1年。当地医院反复治疗，近期症状加重。
最终诊断：肺栓塞。
血栓太小了？来几个大的给你看看。首先，看看大扯蛋血栓。医学上，有种血栓叫骑跨血栓，很危险，骑跨：听着很拗口，也不形象，叫扯蛋血栓更形象。
部分学者认为骑跨血栓风险高，即使血流动力学稳定（无休克、血压下降等）也应该给予强有力的治疗：外科手术取栓、介入取栓、溶栓治疗，迅速溶解血栓恢复肺循环血流。真是扯着蛋了。
文献一
广州呼研所报道的一例：扯蛋血栓。
入院后给予伊诺肝素钠皮下注射，第2天患者气促较前加重。体检：呼吸27次／分，Sp02：90％(吸氧4 L／min)，血压103／62 mmHg。家属签署同意书后，给予重组人组织纤维蛋白溶酶原激活物50mg，静脉滴注2 小时，溶栓后患者气促缓解。
治疗后复查，血栓基本溶解。
文献二
卫生部北京医院的病例。
亲们，这个胯子张的不是一般的大，可以去马戏团表演了，舞姿优美的一字马。大写的服。
亲们，这个左、右肺动脉主干几乎完全阻塞：一句话，蛋碎一地。也叫蛋碎肺栓塞，消失蛋肺栓塞，严重扯蛋肺栓塞。
看看下图，这才是正常的肺动脉。
亲们，我说的不无道理吧？！
再复习一下，肺动脉乃人字形。
文献三
很多中国的论文图像不清楚，来个广州呼研所的研究生论文，看看各种大血栓。
左、右肺动脉均有，治疗后效果很满意。
上图治疗后，效果还可以。
上图，右肺动脉栓塞，治疗基本无效。
上图：肺栓塞治疗后，反而加重了。
大血栓容易吧？作为呼吸科医生，小血栓也要会看。
再来一例。我读研究生期间的病人。
小小的充盈缺损。
看小小血栓，也不难。
再来一例：
青年男性，游走性下腹痛，住外科。查体：阑尾区无压痛，肾区叩痛。腹痛查因：泌尿系统结石？。入院后3天，突然胸痛，咯血，呼吸困难。哈哈，终于来个典型的肺栓塞了。
这个血栓不小。
small血栓，咱也别怕。
最后要记住，肺栓塞三联征。
最后的最后，要记住：典型的肺栓塞不多见，其他疾病不能解释患者的呼吸问题，就要考虑肺栓塞。
借助于上述文章，我们最后来看看肺栓塞的诊断和诊治思路。
干货大放送
让你不漏掉每一个肺栓塞！D-二聚体高，这个病人有肺栓塞吗？现在谈肺栓塞必然紧张，临床中很多病人查凝血谱都会见到D-二聚体高，到底有没有PE？要不要做CTPA可能会比较难以决策。这里结合UpToDate进展进行总结
PE可能性有三种，我们按照Wells标准进行分层
Wells标准：
有DVT的临床症状(3分)；其他诊断的可能性低于PE(3分)；心率>100次/分(1.5分)；制动≥3日，或者前4周内手术史(1.5分)；既往DVT/PE(1.5分)；咯血(1分)
根据上述6项得分合计得出三层PE验前概率：低概率(<2分)，中等概率(2-6分)，高概率(>6分)。不同风险的诊断思路是不同的。
低PE概率使用PERC排除标准进行决策：
年龄<50岁，心率<100次/分，氧饱和度≥95%，无咯血，无使用激素，既往无DVT或PE病史，无单侧下肢肿胀，近四周内无需要住院的手术或外伤史
如果患者满足上述所有8项内容，可排除肺栓塞，无需进一步检查，否则需进一步完善D-二聚体或影像学检查
若低PE概率患者不能应用PERC标准(如住院患者和危重患者)或PERC阳性时，需要做D-二聚体检测并采用如下原则：
D-二聚体<500ng>
中等PE概率
应测定D-二聚体，D-二聚体<500ng>
高PE概率
高PE概率或者PE临床怀疑度低或中等且D-二聚体≥500ng/mL的患者，大多应做CTPA。
需行影像学检查时，CTPA为首选方式。V/Q扫描仅用于有CTPA禁忌证的患者，例如中度或重度造影剂过敏的病史、发生造影剂肾病风险高(eGFR
<30)、低血压、晚期心力衰竭，或者由于病态肥胖或平躺困难而不能耐受CT扫描。当CTPA不能确诊或需要额外检查(例如影像学检查结果为正常但临床仍高度怀疑PE)时，也可能需行V/Q扫描。CTPA结果解读：有你想不到的坑
对于接受CTPA的患者，采用以下原则：若阳性CTPA显示充盈缺损，确诊为PE；CTPA结果正常表明PE的可能性低，通常无需进一步检查，除非怀疑成像不充分(例如，造影剂推注时机不当和肺动脉显影不充分)，或者CTPA虽正常但出于其他原因临床仍高度怀疑PE；CTPA结果不明确时，可能有必要进行其他影像学检查，比如V/Q扫描。
V/Q扫描结果解读：有你想不到的坑
不论患者临床概率如何，V/Q扫描结果正常则无需进一步检查；若患者V/Q扫描结果为PE概率低且临床概率低(如，Wells评分<2分，则不必做进一步检查；若患者V/Q扫描结果为PE概率高且临床概率高(如，Wells评分>6分)，需要立即治疗；V/Q扫描结果和临床先验概率的所有其他组合情况时，都不能确定PE，需进一步检查。
D-二聚体结果解读：有你想不到的坑
若认为患者的PE风险低，则D-二聚体<500ng>500ng/mL，则提示应进一步行诊断性影像学检查。
若认为患者的PE风险为中等，D-二聚体水平<500ng>
若认为患者的PE风险高，D-二聚体水平正常不能帮助排除PE，无需做此检查。虽然在该人群中D-二聚体结果为阴性确实降低了PE的可能性，但并未降低到足以排除PE，一些数据表明该人群中PE患病率≥5%，这些患者应接受诊断性影像学检查，最好是用CTPA。
所以说，当我们看到上面肺栓塞的这一个诊断流程，你就会深深感慨医生真不是谁都能干得好的。
接诊疑似肺栓塞，应有哪些治疗？1.呼吸支持：给予氧疗使血氧饱和度>/=90%，如果出现严重低氧血症、血流动力学不稳定或呼吸衰竭，则应考虑进行插管和机械通气。合并右心衰的患者在插管后容易出现低血压。
2.循环支持：一般倾向于给予少量补液，通常为500-1000mL生理盐水，应避免液体加剧的右心超负荷，如果静脉补液后患者的灌注状态没有变化则加用血管加压药，首选去甲肾上腺素，必要时加用多巴酚丁胺。
3.经验性抗凝：涉及疑似患者要不要先抗凝以及何时抗凝及用什么抗凝。
①出血低危风险者：无出血危险因素的患者发生出血的风险较低(<2%，见下表)，可以按照Wells评分所提示的危险程度人群进行经验性抗凝，即包括临床高度怀疑肺栓塞(如，Wells评分>6分)；临床中度怀疑肺栓塞(如，Wells评分2-6分)，且预计诊断性评估需时4小时以上；临床低度怀疑肺栓塞(如，Wells评分<2分)，且预计诊断性评估需时24小时以上。
②出血中危风险者：存在一种或更多出血危险因素的患者，若为出血中危风险(3%-13%)，可根据风险效益比以及患者意愿，根据其具体情况进行经验性抗凝治疗。需要注意的是，决定对该人群进行抗凝时，不应因为进行了出血风险估计就不再进行临床判断。例如，对于存在中等出血风险的患者，如果临床高度怀疑肺栓塞、呼吸功能严重受损或预计腔静脉滤器放置延迟的情况，可能需要进行经验性抗凝。
③出血高危风险者： 存在抗凝治疗绝对禁忌证(例如，近期手术、出血性脑卒中、活动性出血)的患者，或经评估为存在不能接受的高出血风险(例如，主动脉夹层、颅内肿瘤或脊髓肿瘤)的患者，不应接受经验性抗凝治疗。应当加快进行诊断性评估，以便能在确诊为肺栓塞时开始替代治疗，例如下腔静脉滤器置入术、取栓术。
通常情况下，病人来月经、鼻出血以及少量咯血并不是抗凝治疗的禁忌证，但在抗凝治疗期间应监测这些情况。
对于需要确保抗凝快速起效(即在4小时内达到治疗水平)、不存在肾功能不全且血流动力学稳定的肺栓塞患者，可选择低分子量肝素。而对于血流动力学不稳定且预期可能需要进行溶栓治疗或取栓术的患者，大多数倾向于选择普通肝素。对于血流动力学不稳定的患者，不应使用直接凝血酶和凝血因子Ⅹa抑制剂。
4.明确诊断后对于血流动力学稳定的病人，
①出血风险低的患者需要(继续)接受抗凝治疗；
②存在抗凝治疗禁忌证或出血风险过高的患者，应行下腔静脉滤器置入术(即使并未证实患者存在下肢静脉血栓)；
③对于大多数血流动力学稳定的患者，推荐不进行溶栓治疗；
④正在接受抗凝治疗、血流动力学稳定的中等风险/次大块肺栓塞患者（包括巨大血凝块负荷、严重右心室扩张/功能不全、需氧量较高和/或严重心动过速），应密切监测病情变化，如果认为获益大于出血风险，则可根据患者具体情况考虑进行溶栓治疗和/或基于导管的治疗。
对于血流动力学不稳定及尽管进行抗凝治疗后仍然发生血流动力学不稳定的患者，
①如无禁忌证，大多数患者都需要溶栓治疗；
②对于禁忌进行溶栓治疗或溶栓治疗不成功的患者，取栓术(外科手术或导管取栓)较为合适。
5.辅助治疗
①需要时，对肺栓塞患者给予镇痛。
以下提供了疑似肺栓塞的治疗流程，区分血流动力学状况(摘自UpToDate)：
