談醫療險:九宮格看續保及既往症除責

醫療險的續保一直是購買醫療險的保險消費者比較關心的問題。

我國在一般醫療險方面,好像還沒有終身保證續保的產品。

而在健康保險管理辦法中,保證續保條款是指,在前一保險期間屆滿後,投保人提出續保申請,保險公司必須按照約定費率和原條款繼續承保的合同約定(考慮到未來醫療通脹,基本不可能不統一調整費率,條款約定好產品可以統一做費率調整的標準也可以)。

現在的醫療險產品大多是一年期,不保證續保,最多幾年內保證續保(是個優勢)。

此篇文章主要講不保證續保的短期醫療險產品,如何從條款去判斷續保的寬鬆度。

產品停售無法續保、統一加費、統一更改產品責任,這個一般人都還可以接受(主要是產品健康告知太寬鬆或初始費率太低造成公司無法持續,此類產品慎選)。但針對個人在續保時拒保、加費、更改承保條件,很多人就不那麼好被接受了,但這個,在選產品時我們就該好好看條款。條款和法律也是我們維權最好的方法。

判斷方法,我原先用的是設立六宮格。

談醫療險:九宮格看續保及既往症除責

如果首次已如實告知的話,在續保或連續投保條款中,看條款是否承諾不會1)針對個人加費、2)針對個人拒絕投保申請、3)針對個人更改承保條件,以及不會4)統一調整費率、5)產品停售後停止續保、6)統一更改產品責任涉及到老客戶。

後面發現有缺陷,決定納入理賠後核保的概念,設立九宮格,免得還得額外向客戶解釋。

談醫療險:九宮格看續保及既往症除責

談醫療險:九宮格看續保及既往症除責

保險條款常有“我們不會因被保險人在首次投保後①健康情況的變化或②我們承擔保險責任的情況而拒絕您的投保申請”的表述,對應的是六宮格之2)針對個人拒絕投保申請,打×。

理賠後核保也就是出險後的重新核保,對應的是因“②我們承擔保險責任的情況”而決定是否續保和如何續保,一些保險雖然承諾了不針對個人拒絕投保申請,但沒承諾不會1)針對個人加費或3)針對個人更改承保條件。

而健康告知屬於投保時的重新核保,不需健康告知,就不會因“①健康情況的變化”而1)針對個人加費、2)針對個人拒絕投保申請和3)針對個人更改承保條件,但不用再做健康告知,續保時一般也要審核,因為要審核上次出險後核保老師有沒有更新一個新的核保結論(即理賠後核保結論),並要引用這個核保結論。

談醫療險:九宮格看續保及既往症除責

所以我為上圖手寫的六宮格方法進行了改進。

改進後,保證續保期間屆滿60天內提出重新投保申請:

談醫療險:九宮格看續保及既往症除責

屆滿時“?”更傾向於是“✔”,因為保險公司沒承諾不做,作為一年期不保證續保的產品,保險公司一定程度上就可以有這個權利。

同時,“在上一個保證續保期間屆滿60日後提出重新投保申請或在保證續保權利終止後再次投保”視為首次投保,還需要重新健康告知,另外再建立一個九宮格:

談醫療險:九宮格看續保及既往症除責

其他產品的續保條款:

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改用九宮格後,合同屆滿30天內提出續保申請:

談醫療險:九宮格看續保及既往症除責

不僅承諾了不針對個人拒絕投保申請,也承諾了不針對個人加費。

合同期滿後30日內提出續保申請,不需重新健康告知,也就不會針對個人健康情況的變化而更改承保條件。

而“以被保險人首次投保時的狀況作為風險評估依據”這句話,能否代表理賠後公司不做重新核保,個人出險後更改承保條件這一格我打個"?",但個人認為如果做有利於被保人的解釋,這個"?"更傾向於是“×”。

沒有絕對好的產品,只有相對好的產品,而相對好的產品要靠對比去發現,如何對比?看條款。我提供的是對比方法。

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上面講的都是被保人如實告知的情況。

對於足以影響核保結論(會加費、拒保、除責)的不如實告知,因投保人故意未履行如實告知義務解除合同並拒賠,因投保人過失未履行如實告知義務且未告知內容對出險事故有嚴重影響的解除合同並拒賠,這都沒有爭議。

很多保險是有智能核保的。

談醫療險:九宮格看續保及既往症除責

比如支付寶的這款,上面的不告知會影響理賠,下面的告知了不影響投保。

不影響投保啥意思?智能核保階段有可能該責任被除責掉。

而因保險公司一方過失導致的未如實告知(比如線下代理人欺騙誘導客戶不如實告知訂立的合同),如果投保人有證據,保險公司無法解除合同,也無法因不如實告知拒賠。那怎麼辦?

雖然還是無法解除合同,但可以依靠醫療險免責條款上面除責掉的“既往症及其併發症”條款拒賠,即既往症及其併發症條款主要是為了防止保險公司自己一方責任產生的未如實告知導致保險公司無法拒賠的問題。

一些產品條款對既往症的定義是:

談醫療險:九宮格看續保及既往症除責

這說的也比較明白,投保時客戶已如實告知的且同意承保的都不是既往症,如實告知時該拒保的拒保,該除責的除責掉了,該加費的都加費了,既往症及其併發症除責條款不會影響到完全如實告知的客戶。

而且大部分產品都是連續投保的首次投保時如實告知就行。比如第二年出險了,第三年續保,第二年的出險疾病不叫既往症。

還有的產品條款對既往症的定義是:

談醫療險:九宮格看續保及既往症除責

用詞“有關疾病和症狀”就比較模糊了。

但“有關”,我覺得健康告知問了,才叫“有關”,才是既往症。如果保險公司你覺得有關,你憑什麼健康告知不問呢。你早說不保,我還買麼?

所以我認為,保險公司健康告知問了的,才叫“有關”,才能是既往症。既往症及其併發症可以除責,而一些沒問到的疾病和它們的併發症不該拒賠,否則就是在以兜底條款的方式放大免責範圍,法律也不會支持。

我覺得,產品條款差異很大,還是要認真看的。

還有一些產品是支持不需再次健康告知轉保到本公司的其他產品的,同樣要注意條款,轉保後原合同出險疾病有沒有可能會被當做既往症。

合同說停售後“向您提供投保其他保險產品的合理建議”的,並沒保證能夠轉保成功。


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