肝性脑病（HE）又称肝性昏迷，是指严重肝病引起的、以代谢紊乱为基础的中枢神经系统功能失调的综合征，其主要临床表现是意识障碍、行为失常和昏迷。有急性与慢性脑病之分。高血氨是HE发生的重要因素之一，因此降低氨的生成和吸收是治疗HE的关键所在。
根据2018年中华医学会肝病学分会各领域专家共同编写的《肝硬化肝性脑病的诊疗指南》，治疗HE的药物有：乳果糖、拉克替醇、L-鸟氨酸L-门冬氨酸、利福昔明、微生态制剂。
01 乳果糖口服溶液
乳果糖在结肠中被消化道菌丛转化成低分子量有机酸，导致肠道内pH值下降，并通过保留水分，增加粪便体积。促进肠道嗜酸菌（如乳酸杆菌）的生长，抑制蛋白分解菌，使氨转变为离子状态；通过降低接触pH值，发挥渗透效应，并改善细菌氨代谢。
注意事项：
· 此类药物中含有乳糖，如用于乳糖酶缺乏症患者，需注意药物中乳糖的含量；
· 此类药物在便秘治疗剂量下，不会对糖尿病患者带来任何问题。用于治疗肝昏迷或昏迷前期的剂量较高，糖尿病患者应慎用。
02 拉克替醇（乳糖醇）散
拉克替醇为降血氨药和缓泻剂。拉克替醇系二糖，在小肠内不被水解吸收，而以原形进入结肠。主要被结肠内微生物中的拟杆菌和乳酸杆菌降解，生成醋酸、丙酸和丁酸，从而酸化结肠内容物，降低了肠道pH值，使铵离子形成铵盐而难以透过肠黏膜进入门静脉，抑制了游离氨的生成和吸收，并使粪便氮排泄增加。那些分解拉克替醇的细菌也能吸收氨，在体外培养的粪便样品中加入拉克替醇后粪便中的氨含量减少，减少昏迷发生。拉克替醇能影响结肠菌群，增加原生菌，抑制腐败菌。拉克替醇分解成有机酸后提高了结肠内的渗透压，从而增加了液体流入，因此拉克替醇有轻泻作用。
注意事项：
· 水和电解质紊乱患者及腹泻患者不得服用。
03 L-鸟氨酸L-门冬氨酸注射液
门冬氨酸鸟氨酸在体内可提供尿素和谷氨酰胺合成的底物。谷氨酰胺是氨的解毒产物，同时也是氨的储存及运输形式。在生理和病理条件下，尿素的合成及谷氨酰胺的合成会受到鸟氨酸、门冬氨酸和其他二羧基化合物的影响。鸟氨酸几乎涉及尿素循环的活化和氨的解毒的全过程。在此过程中形成精氨酸，继而分离出尿素形成鸟氨酸。门冬氨酸参与肝细胞内核酸的合成，以利于被损伤的肝细胞的修复，可明显改善肝脏的炎性病变。
注意事项：
· 严重肾功能不全的患者(诊断标准是血清中肌酐水平超过3mg/100ml)禁用；当大剂量使用时，应该监测患者血清和尿中的药物水平；如果患者的肝功能已经完全受损，输液速度必须根据患者的个体情况来调整，以免引起恶心和呕吐。
04 利福昔明片
利福昔明为利福霉素衍生物，是第一个非氨基糖苷类肠道抗生素。作用强，抗菌谱广。对革兰氏阳性需氧菌中的金黄色酿脓葡萄球菌、表皮葡萄球菌及粪链球菌；革兰氏阴性不规则氧菌中的沙门氏菌属、大肠杆菌、志贺氏菌属、小肠结肠炎耶尔森氏菌、球菌；革兰氏阴性厌氧菌中的拟杆菌均属有高度活性。其不损伤听觉功能、不会引起肾功能不全的特点，优于新霉素、链霉素及其他氨基糖苷类抗生素。
注意事项：
· 对利福霉素类药有过敏者、肠梗阻者、严重的肠道溃疡性病变者禁用；
· 儿童服用不能超过7日；对6岁以下儿童建议不要服用本药的片剂或胶囊剂；
· 长期大剂量用药或肠粘膜受损时，会有极少量（少于1%）被吸收，导致尿液呈粉红色。
05 微生态制剂
微生态制剂可以促进对宿主有益的细菌菌株的生长，并抑制有害菌群如产脲酶菌的繁殖；改善肠上皮细胞的营养状态、降低肠粘膜通透性，减少细菌易位，减轻内毒素血症并改善高动力循环；还可减轻肝细胞的炎症和氧化应激，从而增加肝脏的氨清除。
（文/上海市宝山区大场医院药剂科 华雯）
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