缺血性腦卒中的血壓管理

缺血性腦卒中的風險

急性缺血性腦卒中是我國最常見的腦卒中類型，佔急性腦卒中的70%。對於腦卒中急性期的時間劃分，我國2018腦卒中指南界定缺血性腦卒中急性期一般指發病後2周內(輕型1周內，重型4周內)。缺血性腦卒中患者急性期血壓升高與不良預後相關。目前，針對腦卒中後早期是否應該立即降壓、降壓的目標值、腦卒中後何時恢復原用降壓藥及降壓藥物的選擇等問題，尚缺乏充分一致的研究證據。

缺血性腦卒中的高危因素

相關指南推薦：

2018年 AHA/ASA急性缺血性腦卒中早期治療指南（血壓管理部分）

1.對於血壓較高且有溶栓指徵者來說，溶栓前需將血壓降至185/110mmHg。而在溶栓後24小時內，血壓需保持在180/105mmHg以下(I，B)

2.對於擬接受動脈腔內治療、未接受靜脈溶栓治療的患者，血壓控制在185/110 mmHg以下是合理的(Ⅱa，B)

3.在急性腦卒中患者合併嚴重併發症，包括ACS、急性心衰、主動脈夾層、溶栓後症狀性腦出血、子癇前期/子癇等時，推薦早期控制血壓。推薦採用個體化治療方案，過度的降低血壓可加重腦缺血。最初血壓降幅為15%一般是安全的(I，C)

4.在BP<220/120mmHg且未接受靜脈溶栓或腔內治療，且沒有急性併發症需急性降壓治療的患者，在急性缺血性腦卒中之後的48-72小時內，儘管降壓治療是安全的，但不能有效的預防死亡或改善腦功能。因此，在48-72小時內的降壓治療效果尚不確定。但24小時內，控制性降壓15%是合理的(Ⅱb，C)

5.除非禁忌，無論有無高血壓病史的腦卒中患者，住院治療期間若血壓＞140/90 mmHg且神經系統穩定時，開始或重新開始降壓治療是安全合理的，且能改善長期的血壓控制(Ⅱa，B)

6.目前尚無可靠的數據來指導降壓藥物的選擇，但合理的種類及劑量推薦如下(Ⅱ，C)

對於急性再灌注治療的患者，血壓超過185/110mmHg，可考慮使用拉貝洛爾、尼卡地平及其他藥物，包括肼屈嗉、伊那普利等

如果血壓未在185/110mHg以下，不要使用阿替普酶；在使用阿替普酶期間、之後以及其他急性再灌注治療的措施時，需將血壓保持在180/105mmHg以下。從使用阿替普酶開始，每15分鐘監測1次，持續2小時，之後每30分鐘1次，持續6小時，此後每小時1次，持續16小時

如果SBP＞180-230mmHg或DBP>105-120mHg，可予拉貝洛爾10mgiv，之後2-8mg/min持續泵入；或靜脈滴注尼卡地平5mg/h，每5-15分鐘滴定2.5mg/h，直至達到預期效果(最大15mg/h)。如果血壓不能被控制或DBP＞140mHg，考慮靜脈硝普鈉治療

7.對於低血壓或低血容量者，需積極糾正，以維持腦灌注及器官功能(I，C)

缺血性腦卒中的表現

拿大急性腦卒中管理最佳實踐建議2018（血壓管理總結）

1.目前尚不清楚在超急性期應該達到和維持的血壓目標水平。應選擇藥物和給藥途徑，以避免血壓急劇下降

2.符合溶栓治療條件的缺血性腦卒中患者：高血壓(>185/110mmHg)應同時降壓治療，降低出血轉化風險。在接受阿替普酶治療前，應將血壓降至185/110mmHg以下，並在接下來的24小時內維持在180/ 105 mmHg以下

3.不適合溶栓治療的缺血性腦卒中患者：不應常規治療急性缺血性腦卒中或TIA背景下的高血壓，除非血壓超過220/120mmHg

4.應治療血壓的極度升高(如SBP>220mmHg或DBP>120mmHg)，使血壓在最初24小時內降低約15%，不超過25%，此後逐漸降低至長期預防再發腦卒中的血壓目標

5.避免快速或過度降低血壓，因為這可能會加劇現有的缺血或誘發缺血，特別是在顱內或顱外動脈閉塞的情況下

中國急性缺血性腦卒中診治指南2018(血壓管理總結)

1.應謹慎處理缺血性腦卒中後24小時內血壓升高的患者。血壓持續升高≥200/110mmHg或伴有嚴重心功能不全、主動脈夾層、高血壓腦病的患者，可予降壓治療，並嚴密觀察血壓變化。可選用拉貝洛爾或尼卡地平等，建議使用微量輸液泵靜脈給藥，避免使用引起血壓急劇下降的藥物

2.準備溶栓及橋接血管內取栓者，血壓應控制在<180/100mmHg。對未接受靜脈溶栓而計劃進行腔內治療的患者血壓管理可參照該標準，根據血壓開通情況控制術後血壓水平，避免過度灌注或低灌注。具體目標有待進一步研究

3.對腦卒中後病情穩定、血壓持續≥140/90mmHg且無降壓禁忌的患者，可於起病數天後恢復使用發病前服用的降壓藥物或開始啟動降壓治療

4.腦卒中後低血壓者(指血壓顯著低於病前狀態或SBP<120mmHg>

缺血性腦卒中示意圖

總結

根據現有研究證據，缺血性腦卒中急性期患者僅在血壓極高時啟動降壓治療，除非考慮到溶栓或動脈內介入治療。應努力使血壓保持在穩定水平(血壓可迅速降低到低於180mmHg，但應避免低於120mmHg水平)，且不出現大的波動。快速降低血壓對急性腦卒中的益處，必須平衡自身調節和灌注的改變所導致的腦缺血惡化的潛在風險。

腦卒中病因多樣，無論對於缺血性腦卒中還是出血性腦卒中，血壓管理策略的選擇需要依據個體化的原則而制定，需同時實行切實可行的綜合性治療措施，以減少併發症，並改善患者預後。