标题：县域医改该何去何从——关于深圳罗湖医改和茂名高州医改的调研启示
作者：财政部机关党校第71期处级干部进修班第五组
刊期：《财政科学》2020年第3期
内容提要
本文通过梳理深圳罗湖推进紧密型医联体建设和茂名高州深化县级公立医院综合改革的主要举措，提出在深化县域医改时要坚持三个方向，即坚持加强党的领导，坚持建设整合型医疗服务体系，坚持三医联动。
关键词：县域医改党的领导 整合型医疗服务体系 三医联动
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精彩内容摘编
“没有全民健康，就没有全面小康”。2016年，习近平总书记在全国卫生与健康大会上强调，要把人民健康放在优先发展的战略地位，全方位、全周期保障人民健康。党的十九届四中全会进一步提出，要推进国家治理体系和治理能力现代化，不断健全病有所医等方面的国家基本公共服务制度体系，强化提高人民健康水平的制度保障。广东作为我国改革开放的前沿地，其医疗卫生机构服务能力在全国名列前茅，罗湖、高州等地医改在全国影响深远。对广东医改进行充分挖掘、研究和分析，既有理论探讨价值，更对全国医改有现实借鉴意义。为此，财政部机关党校第71期处级干部进修班第五组学员深入深圳、茂名实地调研，总结梳理县域医改典型经验，探寻下一步深化县域医改的有效路径。调研情况如下。
调研情况
（一）深圳罗湖医改情况
2015年起，深圳罗湖围绕“凸显公益性、问题导向、需求导向”的原则，以医疗机构集团化改革为载体，以建立医保费用“总额管理、结余留用”机制为核心，以做强社区健康服务中心（以下简称社康中心）、做优家庭医生签约服务为抓手，努力构建区域医疗卫生服务共同体，推动医疗卫生服务向“以基层为重点”“以健康为中心”转变。主要措施有：
1.打造管理共同体。组建唯一法人的医院集团，整合区属医院、社康中心，成立罗湖医院集团，实现“人员编制一体化、运行管理一体化、医疗服务一体化”，促进医疗卫生资源上下贯通。加强党委、政府对医改工作的领导，由区委书记任医改小组组长，区长任罗湖医院集团理事长，完善法人治理结构，落实权力下放，实行理事会领导下的集团院长负责制。
2.打造利益共同体。改革医保基金管理方式，对签约参保人的住院统筹基金实行“总额管理、结余留用”，即将上一年度基本医保大病统筹基金和地方补充医疗保险基金支付总额，加上约定年度全市医保基金人均记账金额增长率计算的医保基金增长支出，形成“总额管理指标”。年度清算时，若签约参保人约定年度内实际发生的医保基金记账总额小于“总额管理指标”，结余部分从医保基金中支付给罗湖医院集团。同时，医疗集团不得限制签约居民的就医选择，也不参与签约居民在集团外医疗机构就医的医保控费，签约居民在集团外就医的医保支付部分从医保基金总额里扣除。医保资金“总额管理、结余留用”的实施，促进医院集团提高医疗服务水平，将签约居民留在集团内就医，并主动向社区下沉资源，向社康中心分流患者。
3.打造服务共同体。优化社康中心布局，提升社康中心实力，设立8个规模在2000平方米以上的一类社康中心，全部配置CT、胃镜、眼底照相等设备，社康中心药品目录与集团内各医院药品目录一致。同时，做实家庭医生签约服务，制定家庭医生服务规范，组建了316支由全科、专科、公卫、护理、营养、心理等多学科专家组成的家庭医生服务团队。目前，家庭医生签约人数达63.5万人。
改革五年来，“强基层、促健康”的罗湖医改模式取得较好成效，获评国家深化医改重大典型经验。一是办医理念完全转变。2014-2018年，罗湖医院集团社康中心诊疗量从52.9万人次上升至172.1万人次，占集团总诊疗量的比例从25.56%上升至48.14%，整个医疗卫生服务已初步实现从“以治病为中心”向“以健康为中心”转变，分级诊疗也水到渠成。二是服务能力明显提升。2014-2018年，罗湖区卫生健康系统和社康中心公众满意度连续四年位列全市前三，罗湖区人民医院通过三甲医院评审，区妇幼保健院启动三甲医院创建工作。医院、社康中心员工平均收入分别增加21%、30%，积极性明显提高。三是运行成本逐步下降。医疗机构集团化运营后，规模效益凸显，检验试剂采购成本下降30%，设备成本减少约1亿元。同时，在三四级手术显著增加的情况下，区人民医院次均住院费用比全市次均住院费用低30%，居民就医负担也呈现同步下降趋势。
（二）茂名高州医改情况
高州市地处粤西山区，总面积3276平方公里，下辖28个镇（街），总人口183万人，属于欠发达县级市。上世纪90年代，高州就医环境和医疗服务水平落后，“看病难”问题突出，很多县域病人不得不远上广州求医。为突破发展瓶颈，在当地党委政府的大力支持下，高州人民医院聚焦于提升医务人员技术水平和服务理念，大力打造专科品牌和平价口碑，探索建立“维护公益性、调动积极性、保障可持续”的现代医院运行机制，不断提升医疗服务水平，逐步发展成为区域性医疗服务中心。2019年5月，国务院办公厅将高州评为公立医院综合改革真抓实干成效明显予激励支持的全国21个市县之一。主要措施有：
1.给政策，医院自主经营。用人自主权是县级医院生存和发展的决定性因素，政府给高州人民医院充分自主权，保障医院人事管理和绩效分配等自主权利，核心是要使医院“能招来用得上的人，能留下用得好的人”。在人事编制上，政府坚持总量控制、动态管理的原则，对于医院按程序申请报批的人才招考和高层次人才引进，原则上不设限制，让医院享有充分的用人自主权，保障医院人才队伍建设。在绩效分配上，政府允许医院在总量核定的基础上，自主确定基础绩效、奖励绩效的发放比例，自主确定奖励绩效发放项目，自主确定科研项目收入分配办法，自主确定高层次人才工资绩效分配方式，让医院根据运行情况最大限度地调动医务人员积极性。
2.塑口碑，赢在技术服务。医院如何获得群众的信任，关键在于医疗技术和服务水平。为此，高州人民医院从改革之初就努力探寻技术人才培养的关键路径，创新实施了“人才双轮驱动”战略，通过“一借一长”搭平台建专科。一方面，借外力外脑，设立特聘专家制度，从北京安贞医院、中山大学、广东人民医院等院校引进专家，定期定向帮扶；另一方面，长内力内功，培养本土人才，从博士医生到普通护士，从临床一线到职能后勤，全链条推动本土人才的内生生长。通过人才引进和培养，医院在心脑血管等高技术型大专科方面取得重点突破，治大病的能力持续提升。同时，医院坚持以人为本，强化主动服务理念，努力向患者提供人性化的星级医疗服务。医院职工全员带星上班，如遇患者投诉，就要扣罚星星数量，发生严重错误时有监察委员会给予星星全免、扣奖金、罚款。这些措施的实施，既能方便患者监督医务人员服务行为和态度，同时也能给医务人员一种警示和引导。
3.抓绩效，实施正向激励。高州人民医院坚持强化内部绩效管理，在坚持公益导向与价值导向的同时，十分注重提高学科技术能力和体现医务人员劳动价值。该院的绩效管理贯穿整个管理过程，绩效分配主要考虑效率（工作量）、效益（控制成本）、综合目标等因素，并适当向副高及以上医疗人才倾斜。目前，高州人民医院医务人员的收入水平已接近珠三角地区同类医院，且医院高层次人才流失率仅为0.86%。
4.挤水分，腾出改革空间。高州人民医院实行对部分高值耗材二次议价，议价空间全部返还患者，从而以优惠的医疗价格吸引更多的患者，为医院推行绩效管理、提高医务人员收入水平腾出了空间。目前，医院医用耗材的招采通过两种渠道进行：对价格低于招采平台价格10%-20%的医用耗材，通过平台进行采购；对价格低于招采平台价格30%以上的，则采取医院议价监督小组谈判后在第三方平台和纪委备案的方式采购。据统计，该院实行耗材二次议价采购后，每年能为患者节省约3000多万元。
通过二十余年的持续改革，高州人民医院从打基础到上规模，再到现在的强内涵，医改取得明显成效。目前，这家山区县级医院设立一级学科26个，二级学科45个，临床科室52个，医技辅助科室29个，床位2600张，拥有高级职称专家382名，综合竞争力在全国县级医院排名第二。同时，医院近3年的均次门诊费用、人均住院费用仅占全国三级公立医院同类费用平均水平的68%和89%，其高性价比的优质医疗服务提升了健康惠民的公平性、可及性，其“成本管控为病人减负，让病人平价治大病治好病”的经验在全国获得广泛认可。此外，发展壮大后的高州人民医院承担了更多的社会责任，通过“互联网医院+村医通+云门诊”，将优质医疗资源和技术覆盖到全县所有乡镇卫生院、社区卫生服务中心和村卫生室，初步构建与老百姓需求相适应的县域三级健康服务体系，推动该市连续4年县域内住院率高达95%，提前实现“大病不出县”的目标。
经验启示
（一）加强党的领导是决定县域医改成败的根本因素
医改作为世界性难题，关系到方方面面的利益，影响面广、涉及链条长。目前，我国医改已进入“深水区”，剩下的都是难啃的“硬骨头”。要进一步深化医改，必然会触及部分既得利益。从罗湖医改、高州医改等地的典型经验来看，医改要成功，离不开上级党政领导的关心支持和本级党政领导的担当作为。党委、政府强有力的领导和支持，是决定县域医改成败的根本因素。要建立健全强有力的医改组织领导体制和工作推进机制，严格落实党委、政府的领导责任、保障责任、管理责任和监督责任，充分发挥各地医改领导小组的统筹协调作用。同时，在医改中要加强党建，坚持以党建工作引领和带动改革。2013年高州人民医院被中央电视台曝光“药品回扣”事件后，诊疗服务量大幅下跌，人心涣散。在困境中，高州人民医院新一届党委班子坚持“思想建党文化建院”，以党员带头打造“党心聚力工程”，以党风带行风，以党内监督营造廉洁环境，重新赢得了社会公众信任并实现了医院的跨越式发展。事实证明，党的建设缺失、党的领导弱化只会导致改革偏离方向，改革成果得而复失甚至功败垂成。只有把党的建设放在首位，才能保证改革的方向始终正确，改革的成效更加牢固。
（二）加快建设整合型医疗服务体系是推进县域医改的努力方向
习近平总书记指出，要让广大人民群众享有公平可及、系统连续的预防、治疗、康复、健康促进等健康服务。为实现上述目标，就必须将基层医疗卫生服务体系放在优先发展的战略位置，真正推动医疗卫生服务模式从“以疾病治疗为中心”向“以健康管理为中心”转变，构建全方位、全周期保障人民健康的县域医疗卫生服务体系。一是要鼓励各地按照因地制宜的原则，在县域内以多种方式组建成利益风险共担的医联体，推进整合型医疗体系建设。只有医联体内部机构的利益捆绑在一起，医联体才能从整体层面考虑医疗资源的合理配置，才能让所有机构提供符合其机构定位的医疗卫生服务。二是应借鉴深圳罗湖“总额管理、结余留用”的医保管理方式，变后付制为预付制，允许结余留用。只有这样，医联体才有动力让患者往基层流动，努力让患者不生病、少生病，真正从以“治病”为中心向以“健康”为中心转变。三是要大力推进分级诊疗，做实家庭医生签约服务制度。县域内各级医疗机构要有明确的职责分工，大型公立医院的定位为解决疑难杂症，基层医疗卫生机构以诊治常见病、多发病和提供基本公共卫生服务为主。基层医疗卫生机构要进一步实化细化家庭医生签约服务制度，提高机构服务水平和质量，努力使签约人群能够更加方便地享受到高质量的基本医疗卫生服务。此外，要辅之医保差异化报销和健康教育宣传等措施，引导患者在基层首诊，并持续留在基层机构。
（三）推进三医联动是深化县域医改的重要法宝
医改是贯穿基础社会领域的综合性改革，涉及到医疗、医保、医药等领域，必须统筹“三医联动”改革，建立整体协调机制，才能形成改革合力和叠加效应。在医药方面，要完善药品集中采购制度，允许医疗机构二次议价，进一步压缩药品耗材流通环节，挤出药品耗材价格虚高的水分，为医保支付制度改革、医疗服务价格调整和医疗机构薪酬制度改革腾出空间。在医保方面，要以医保支付制度改革为抓手，学习推广深圳罗湖医保“总额管理、结余留用”的激励约束机制和DRGs（疾病诊断相关分类，通过统一的疾病诊断分类确定医保定额支付标准）付费方式，实行同病同质同价，将医保由医疗服务的一般性购买转向以“价值医疗”为中心的战略性购买，提高医疗机构加强管理、控制成本、改进质量的积极性和主动性，让医保、医院、患者不再成为利益博弈方，而是共同为减少医疗费用、提高健康水平而努力。在医疗方面，要坚持管办分离，党委、政府要赋予院长用人、做事、分配的自主权，激发医疗机构的内生动力和发展潜力。此外，医改的核心是利益的再分配，应在县域内医疗机构推广主要负责人年薪制，建立与公益目标相适应、符合行业特点的医务人员绩效考核和薪酬分配体系，充分调动医务人员参与改革、推动改革的积极性。
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