患者，男，18歲，4周前從印度移民到美國，因持續4天發燒、不適和厭食就診。患者報告未服用處方藥、非處方藥或草藥，不曾飲酒或使用非法藥物。
查體：無發熱，鞏膜黃染，肝緣可觸及。
最初的實驗室檢測結果顯示，白細胞計數 3.9×10^3 /μL，血清總膽紅素 5.6 mg/dL，直接膽紅素 3.6 mg/dL，鹼性磷酸酶（ALP） 240 U/L，天冬氨酸轉氨酶（AST） 3322 U/L，丙氨酸轉氨酶（ALT） 6114 U/L。血小板計數 126 ×10^9 /L，凝血酶原時間 17s。
病毒性肝炎檢測結果見表1。未檢測到抗核、抗平滑肌和肝/腎微粒體抗體。免疫球蛋白G （1294 mg/dL）和銅藍蛋白（22 mg/dL）水平正常。右上腹超聲顯示肝上下間距為16cm，總膽管長度為0.3cm，肝血管暢通。
表1 患者的實驗室檢測結果
進一步的檢查——抗HEV IgM檢測
全球估計每年有2000萬戊型肝炎病毒（HEV）新發病例。HEV通常在經濟不發達的國家流行，通常通過糞便汙染的水傳播，主要為基因1型或2型。在資源豐富的國家，HEV感染少見，主要為基因3型和4型，通過食用未煮熟的豬肉或鹿肉被感染。
HEV感染是典型的自限性疾病，常無症狀，但在孕婦和免疫抑制人群中，病死率高達2%。
在急性HEV感染期間，抗HEV IgM通常可在被感染後2周檢測到，4周時達到峰值（此時開始出現症狀），在被感染後8周仍保持高值，3至4個月時檢測不到。
考慮到該患者急性肝損傷，且最近從戊肝流行區移民，需要進一步行抗HEV IgM檢測。雖然該患者有HBV感染的血清學證據，但其HBV病毒載量僅達最低可檢測值，提示或存在與其他肝炎病毒共感染（如HDV、HEV）從而抑制HBV複製的情況。由於檢測結果顯示不存在HDV抗體，所以建議下一步進行HEV檢測。
HEV RNA檢測
通過逆轉錄酶聚合酶鏈式反應（PCR）直接檢測血清或糞便中的HEV RNA，提示感染為活動性感染。由於抗HEV IgM檢測僅具有一定的敏感性和特異性，所以當疑似急性HEV感染患者抗HEV IgM正常時，可以利用HEV RNA PCR檢測診斷急性HEV。
當檢測到抗HEV IgM時，也應使用HEV RNA PCR檢測來確認診斷。不過，對於免疫能力強的患者，由於成本較低，抗HEV IgM是診斷HEV感染的首選初始檢測方法。
患者的臨床結局
本例患者的抗HEV IgM和抗HEV IgG呈陽性，HEV病毒載量為71 500 IU/L，確診為急性HEV感染。5周後病毒載量降至5280 IU/mL。經過密切監測，8周後，患者的肝功能檢測結果、凝血酶原時間（13s）和血小板計數（268×10^3 /L）均恢復正常。
小結
對於急性肝損傷且病因不明，特別是近期有高流行地區旅行史的患者，應考慮HEV感染。檢測抗HEV IgM是診斷急性HEV的第一步，但其敏感性和特異性可能有限。急性HEV感染可通過測定血清或糞便中HEV RNA來確診。
醫脈通編譯整理自：Adam E. Mikolajczyk, Nakia L. Chung. Diagnostic Testing for Acute Hepatitis. JAMA. 2020；323（10）:992-993. doi:10.1001/jama.2019.21895
