最近的氣候比小朋友還任性，昨天還晴空萬里，春意盎然，今天氣溫驟降，寒潮來勢洶洶，恨不得把剛脫下的羽絨服、秋褲再套上。天氣突變，小陳也遇到了麻煩事兒。
昨天晚上，大腳趾好像接收到了降溫的信號，半夜突然痛如刀割，小陳怨聲載道：自己痛風好幾年了，每年都得犯幾回，尿酸高到600 μmol/L以上，一直沒吃藥，最近有一段時間痛風沒發作了，而今剛吃上降尿酸藥，為什麼痛風卻發作了？
第二天一早就找醫生訴苦，醫生跟小陳好好解釋了一番。
01何為高尿酸血癥和痛風
依據CDS 2019年最新版高尿酸血癥與痛風診療指南[1]，是這樣定義的：無論男性或女性，非同日2次血尿酸水平超過420 μmol/L，稱之為高尿酸血癥。血尿酸超過其在血液或組織中的飽和度可在關節局部形成尿酸鈉晶體並沉積，誘發局部炎症反應和組織破壞，即痛風。
02什麼情況下需要啟動降尿酸治療
對無症狀高尿酸血癥患者，當血尿酸水平≥540 μmol/L或血尿酸水平≥480 μmol/L且有高血壓、糖尿病、肥胖、冠心病、腦卒中、心功能不全、腎功能損害等合併症之一時建議啟動降尿酸治療。
痛風患者降尿酸的啟動時機和控制目標更加嚴格。當血尿酸水平≥480 μmol/ L或血尿酸水平≥420 μmol/L且有痛風發作次數每年2次以上、高血壓、糖尿病、肥胖、血脂異常、腦卒中、慢性腎臟病、痛風石、慢性痛風性關節炎等合併症之一時建議啟動降尿酸治療。
於小陳而言，有痛風發作，存在合併情況，血尿酸已經≥600 μmol/L，因此啟動降尿酸治療勢在必行，且血尿酸應控制在＜300 μmol/L。
圖1 2019 CDS降尿酸治療起始與目標，橙色代表高尿酸血癥患者，藍色代表痛風患者[1]
03吃降尿酸藥物卻突發痛風，這是為何？
我們知道，尿酸有2種存在形式，溶解度大的尿酸鹽和溶解度小的尿酸結晶，尿酸鹽和尿酸結晶處於一個動態平衡之中。若降尿酸過快過猛，或氣候迅速變化，尿酸鹽和尿酸鹽結晶的平衡被打破，容易誘發痛風的發生。
最常用的一個比喻，就是冰塊和冰渣。沉積在關節、皮膚等處的尿酸鹽結晶就好比冰塊，而血液中的尿酸鹽就好比冰渣，降尿酸治療就像陽光照射在冰塊上，冰塊會融化形成冰渣，冰渣隨著血流移動，沉積在別的關節上，就會再次產生疼痛，發作痛風。有研究表明在降尿酸治療最初的3-6個月，血尿酸水平顯著降低，大約有12-61%的患者反覆出現痛風發作[2]，而繼續治療8-12個月後，痛風發作的頻率將顯著降低[3]。
04對於痛風患者降尿酸治療，以下4點需注意
1、一切藥物治療的基礎都是生活方式的改善，吃藥不代表就可擯棄健康的生活方式，天天火鍋啤酒小燒烤。還是需要控制體重、適當活動，限制高嘌呤食物、酒精、高果糖食物的攝入。適當增加飲水量，有利於尿酸的排出。
2、痛風急性發作期，不要立刻應用降尿酸藥物。因為立刻應用讓尿酸水平上下波動，平衡被打亂，反而容易讓痛風反覆發作。建議在急性痛風完全緩解後2-4周開始降尿酸藥物治療，但是對於正在服用降尿酸藥物的痛風急性發作者，可以繼續應用降尿酸藥物[1]。
3、在痛風發作間期進行降尿酸治療，需要從小劑量開始[1]，而非直接加到足量。降尿酸是需要長期堅持的，並非一勞永逸之事，長期規律地降尿酸治療才能讓尿酸乖乖待在目標值以下，減少痛風發作。
4、降尿酸治療同時需口服藥物預防痛風發作，如小劑量秋水仙鹼 0.5-1.0 mg/d，至少維持3-6個月。對秋水仙鹼不耐受的患者，可以選擇小劑量NSAID作為二線預防用藥，長期應用的同時，需要密切監測胃腸道症狀、肝腎功能等情況[1]。
05除了痛風，還需警惕其他疾病
除痛風發作外，服用降尿酸藥物卻突發關節痛還需要排除其他疾病，如外傷、類風溼性關節炎、骨關節炎等。需注意是否存在痛風性關節炎的典型特徵，如果疼痛的特徵與痛風明顯不符合，則需考慮是否存在其他問題了。因此，服用降尿酸藥物後出現關節疼痛，不要自己瞎琢磨，需要儘快去找醫生做出專業判斷。
參考文獻
1.中華醫學會內分泌學分會, 中國高尿酸血癥與痛風診療指南（2019）. 中華內分泌代謝雜誌, 2020. 36(1): p. 1-13.
2.Shiozawa A, Szabo S M, Bolzani A, et al., Serum Uric Acid and the Risk of Incident and Recurrent Gout: A Systematic Review. J Rheumatol, 2017. 44(3): p. 388-396.
3.Becker M A, Schumacher H R, Jr., Wortmann R L, et al., Febuxostat compared with allopurinol in patients with hyperuricemia and gout. N Engl J Med, 2005. 353(23): p. 2450-61.
