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患者男性，23歲，被刺後出現刺痛，胸片如圖1。最可能的診斷是什麼？
圖1
A. 肺挫傷
B. 張力性氣胸
C. 肺撕裂傷
D. 嗜酸性肉芽腫
E. 單純性氣胸
診斷：張力性氣胸
氣胸與張力性氣胸的病因、臨床表現和影像學表現又有哪些呢？
解剖和病理生理學
1. 解剖學
（1）髒胸膜附著在肺表面；
（2）胸膜腔內通常沒有空氣；
（3）空氣進入胸膜腔將髒層與壁層胸膜分開；相反，在阻塞性肺不張中，髒層和壁層胸膜通常不會分離。
2. 病理生理學
（1）髒層胸膜破裂
（2）或壁層胸膜外傷
臨床表現與病因
1. 氣胸表現為突然出現下述症狀：胸膜炎性胸痛、呼吸困難（80％-90％）、咳嗽、背部或肩部疼痛。
2. 氣胸的病因：
（1）穿透創傷
（2）閉合性損傷：
可能因肋骨骨折、胸內壓升高所致。可能引起支氣管破裂。具有 “肺墜落徵”（垂肺徵）。
（3）醫源性
①氣管切開術
②嘗試或插入中心靜脈導管
③機械通氣
➤維持PEEP的患者中多達25％可能發生
➤可能是雙側或處於張力狀態
④胸腔放射
（4）自發性氣胸
自發性氣胸是最常見的病因。好發年齡為20~40歲，男女比例為8：1，吸菸者、瘦高體型的人容易發生。
圖2 白色胸膜線（紅箭頭），這是氣胸的唯一最佳指徵
治療方法包括：簡單抽吸（成功率> 50％）和胸腔穿刺術（90％有效）。預後：同側複發率30％，對側複發率10％。
（5）氣胸的其他原因
①新生兒疾病：包括胎糞吸入，呼吸機治療肺透明膜疾病。
②惡性腫瘤：原發性肺癌；肺轉移，特別是骨肉瘤的轉移；胰腺、腎上腺、腎母細胞瘤。
③肺部感染：結核，壞死性肺炎，球孢子菌病，包蟲病，百日咳，急性細菌性肺炎，葡萄球菌敗血症，艾滋病（卡氏肺孢子蟲，結核分枝桿菌，非典型分枝桿菌）。
④肺纖維化的併發症：組織細胞增生症X、特發性、囊性纖維化、結節病、硬皮病、嗜酸性肉芽腫、間質性肺炎、類風溼肺、特發性肺含鐵血黃素沉著症、肺泡蛋白沉積症、膽汁性肝硬化
⑤哮喘或肺氣腫
⑥“月經性氣胸”：是一種週期性自發性氣胸，發生在月經期間，與子宮內膜異位症有關。多數出現在右側，左側及雙側氣胸也有報道。
⑦馬凡氏綜合徵
⑧埃勒斯-當洛綜合徵
⑨肺梗死
⑩淋巴管肌瘤病和結節性硬化症：在淋巴管肌瘤病和組織細胞增生症X中，氣胸的發生率特別高。
氣胸的類型
1. 閉合性氣胸
2. 開放性氣胸
3. 張力性氣胸
（1）由於空氣自由進入和排出有限，胸膜腔內空氣積聚
（2）病理生理學：
呼吸或吸氣相時，胸膜腔內壓大於大氣壓。
（3）頻率
➤3-5％的自發性氣胸患者發生
➤氣壓傷（機械通氣）較高
➤存在任何可導致氣胸的誘因或原來氣胸患者臨床症狀突然惡化時均應考慮張力性氣胸的出現
➤心肺復甦的患者在出現呼吸困難時也應考慮張力性氣胸的出現
圖3 左側張力性氣胸（藍箭頭）壓迫心臟和縱隔結構右移（紅箭頭）；
此病例，左側有一個深溝徵（黃箭頭）。有潛在的透明膜病。
氣胸的影像學表現
1. 可見髒胸膜白線，其厚度與皮膚皺褶不同，髒胸膜白線遠端或周圍無肺紋理。無足夠的證據表明只有無肺紋理時，才是氣胸：
（1）大皰性疾病不會出現肺紋理
（2）大皰線凹面朝向側胸壁
（3）氣胸常是凸面朝向胸壁
2. 縱隔和/或前聯合線移位
3. 深溝徵
（1）正面觀，側面肋膈隱窩比對側更大
（2）在深溝徵一側，橫膈膜可能反轉
4. 全部/部分的肺塌陷
5. 由於全身靜脈迴流減少和心輸出量減低而導致SVC或IVC塌陷
6. 張力性氣胸
（1）內臟胸膜清晰可見
（2）縱隔移位至對側
（3）直立胸片，胸膜腔液氣平面
診斷注意與預後
1.診斷注意：
（1）皮膚皺褶：比髒胸膜白線更粗
（2）胸壁和手臂空氣滯留：可看到透明區而不是髒胸膜白線
2. 預後：
氣胸每天的吸收率為1.25％（通過增加吸入氧氣濃度加速）
圖4 張力性氣胸。
胸部X線片顯示左側張力性氣胸（白箭頭），心影右移（黑箭頭）和左側橫膈膜凹陷（黃箭頭）。
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