2020年1月2日，江西石磊氟化工有限责任公司无水氟化氢厂粗冷凝器内部管道腐蚀穿孔，停产检修，更换了粗冷凝器并检修整条粗冷循环系统。
1月5日上午7时40分，技术部主任严延平发现一线粗冷循环系统两台水泵无法启动，机修班班长刘华、设备技术员胡湘宁确认循环水泵出现故障，严延平指令机修班班长刘华安排人员对该设备进行检修。
8时20分左右，机修班班长刘华安排机修工汪志文、刘正兴二人到一线粗冷循环系统水泵（B泵）进行检修作业。设备技术主管胡湘宁在机修工汪志文、刘正兴两人还未到现场的情况下先行到达作业现场，胡湘宁在未确认故障水泵（B泵）进出水管阀门关闭到位的情况下开始维修作业。
8时30分，汪志文、刘正兴两人到达了作业现场一同作业。在作业前未将池外两台循环水泵管路内的氢氟酸同时清理或置换，胡湘宁、汪志文、刘正兴均未按要求穿戴劳动防护用品。
9时12分，公司无水氟化氢厂副总经理文兵斌到达现场察看检维修作业，文兵斌未穿戴任何劳动防护用品并违章进入作业区域近距离察看。
文兵斌，男，46岁，会昌县人。江西石磊氟化工有限责任公司无水氟化氢厂副总经理，负责生产、安全和环保管理工作。
9时13分，胡湘宁和汪志文两人将故障水泵（B泵）泵盖撬开时，连接处喷出大量含有氢氟酸的循环水，并直接喷射到近距离察看且未穿戴任何防护用品的文兵斌脸部及嘴上、少量溅到汪志文脚上，文兵斌、刘正兴、胡湘宁、汪志文等人迅速逃离现场。
9时13分-14分，文兵斌逃出现场后，立即到附近的卫生间用大量清水冲洗全身，9点15分文兵斌跑至安环部办公室使用药品去氟灵紧急处理；在服用牛奶后乘皮卡车至筠门岭卫生院进行紧急救治；9点56分乘坐会昌县人民医院救护车转送至会昌县人民医院接受治疗；12点30分左右经抢救无效死亡。
事故调查组通过深入调查和综合分析认定，检维修作业中，未按要求关闭循环水泵阀门，未佩戴劳动防护用品，违章冒险作业，导致大量含有氢氟酸的循环水直接喷射到正在察看的文兵斌的脸部及嘴上并溅到汪志文脚面，是事故发生的直接原因。
同时，发现本次检维修作业安全管理在“裸奔”：
1、在检修作业前未开展有效的安全风险辨识，对循环水泵管路内存在氢氟酸产生的后果认识不足
2、未对检修作业现场采取切实有效的安全防范措施
3、未监督、教育检修人员按照使用规则佩戴、使用劳动防护用品
4、在未确认安全条件下及未按要求穿戴劳动防护用品情况下违章冒险检维修作业
另外，发现死者文兵斌在这次检维修作业安全管理中，也完全在“裸奔”：
1、对分管部门及下属未制定和报批检修方案，未进行检修风险辨识，未明确安全措施和应急处置预案，对检修作业人员未佩戴和使用劳动防护用品，在未确认安全条件下进行违章冒险检修作业等违章行为不但没有予以制止、听之任之
2、未佩戴劳动防护用品擅自进入检修作业现场察看检修情况
其他安全管理在“裸奔”的还有：生产技术部主任严延平未向从业人员如实告知作业场所和工作岗位存在的危险因素、防范措施以及事故应急措施。
众所周知，很多化工设备设施的检维修具有极高的风险，通常的作业流程是停运设施、清空物料、关闭阀门、绸都盲板、清洗置换通风、检测合格后，开始作业。
由于江西石磊氟化工有限责任公司设备检维修作业制度形同虚设，作业许可管理全无，风险辨识和安全措施裸奔，无作业方案，无安全教育培训，无技术交底，无个体防护措施，无应急预案，无禁区设置，无安全监护；作业流程实施极不规范，既没有关闭阀门，做好隔离，也没有清理置换；加上文兵斌擅入作业现场进行察看（不是安全检查，也不是安全监护，就是过来看看施工作业情况）而无任何个体防护，才祸从天降，酿下大祸。
安课网鹰眼看安全通过查阅企业信用资料和江西石磊氟化工有限责任公司相关网站，发现江西石磊氟化工有限责任公司规模不算小，且是江西石磊集团有限公司的控股子公司。
据江西石磊集团有限公司网站介绍，江西石磊氟化工有限责任公司新建的年产5万吨无水氟化氢项目于2016年5月份投入运行，可实现营业收入3亿元，利润3000万元，税金3500万元，并分期建设氟盐化工产业下游项目，一期计划投资6亿元，包括年产5万吨无水氢氟酸、2万吨R22、1万吨四氟乙烯TFE、10000吨R125及1万吨R32生产项目，建成投产后将形成年产2万吨环保制冷剂R410a生产能力；项目二期计划追加投资10亿元，将R410a产能提升为4万吨以及1万吨聚四氟乙烯、6000吨六氟丙烯HFP等高分子聚合物项目，并利用毗邻的九二盐业离子膜烧碱项目副产品液氯配套建设12万吨甲烷氯化物项目，形成极具成本优势的氟盐化工产业链，真正成为中国南方最具资源优势、最具竞争力和影响力的氟盐化工生产基地。一、二期项目建成投产后，可实现销售收入30亿元以上，税收5亿元，利润5亿元以上。
江西石磊集团有限公司成立于2005年4月，是一家以萤石、岩盐采矿加工、氟盐化工为主，以城镇公用事业、农业开发、水力发电为辅的多元化企业集团，注册资本金23000万元，法人代表杨赋斌（为公司的实际控制人）。拥有四家控股公司和两家参股公司。目前公司总资产111464万元，净资产49739万元。无形资产的市场估值60000万元。由此可见，论规模、论实力、论工艺、论设备设施，江西石磊氟化工有限责任公司都应属化工行业的翘楚（有财力，并且是新建的化工厂），关键的问题还是出在安全管理混乱或基本没有安全管理上。事故调查报告指出，公司法人代表杨赋斌未认真履行企业法人安全生产职责，落实企业安全生产主体责任不力，安全管理混乱；公司主要负责人易学军落实本单位安全生产责任制不到位，未有效履行企业主要负责人对本单位安全生产工作职责，组织排查安全隐患不力，对安全管理人员和从业人员执行安全生产法律法规、本单位的安全生产规章制度和安全操作规程以及监督、教育检修人员按照使用规则佩戴、使用劳动防护用品等情况失察；管生产、安全和环保的副总文兵斌（死者）未有效履行分管安全负责人的安全生产工作职责，安全意识淡薄、思想麻痹大意；化工安环部主任肖伟未认真履行企业安全管理人员的职责，执行公司安全管理制度不到位；生产技术部主任严延平未有效履行安全管理职责，在组织安排检修作业前，未制定报批检修作业方案；设备技术主管胡湘宁安全意识淡薄，履行安全生产职责不到位；机修工刘华、刘正兴、汪志文安全意识淡薄，未认真履行从业人员的安全生产权利和义务。在没有看到检修方案及检修作业审批表的情况下违章冒险作业。
整个事故企业从上到下，安全责任悬空，落地打滑，安全管理混乱，安全保障层层失守，才导致事故发生。HAZOP发明人TrevorKletz曾在一篇论文里写道：根据石油化工行业近500起事故案例分析结果，50%以上的事故与维修有关，停工占15%，开工占14%，维修占10%，由于设备故障采取措施避免停工占11%。2019年10月11日，陕西省安康市恒翔生物化工有限公司污水处理厂发生中毒窒息事故，造成6人死亡；10月15日，辽宁省朝阳市金垚化工产品有限公司在设备抢修时发生硫化氢气体中毒事故，造成3人死亡；10月15日，广西壮族自治区玉林市广西兰科新材料科技有限公司擅自建设化工生产项目并组织试生产，发生爆炸，造成4人死亡、8人受伤。
广西兰科新材料科技有限公司爆炸现场
上述3起事故都是发生在化工设备设施检维修期间。
2019年10月21日，国务院安委会发出通报并认为，在国务院安委办持续部署开展化工安全执法检查、明查暗访、危险化学品“排险除患”专项行动，特别是连续督促提醒各地区、各有关企业抓好国庆节后复产复工安全生产工作的情况下，仍然发生以上事故，性质影响恶劣。
国务院安委会通报指出，国庆节之后已接连发生3起涉及危险化学品的较大事故，再次突显了今年以来全国化工和危险化学品极其严峻复杂的安全生产形势。
可是，不仅是江西石磊氟化工有限责任公司，还有太多的企业员工总是把别人的事故当成“故事”，不会利用事故资源，举一反三，亡羊补牢，以事故教训推动工作，压实压细责任，避免重复事故，而是一切照旧。缺乏风险源头管控意识，风险辨识与管控、承包商管理、变更管理、特殊作业管理等重点环节依然薄弱，员工对风险辩识方法、风险管控措施等内容掌握不熟，安全保障能力差，“人机环管”漏洞百出，结果必然是重滔覆辙，以致后果更严重的事故再次发生。
萧伯纳说，历史的经验教训告诉我们，人们不会从历史的经验中吸取教训。
高晓松说，人类数千年得到的教训就是从不吸取教训！
呜呼！一声叹息......
閱讀更多 兆陽談安全 的文章
