糖尿病神經痛，止痛治療七宗“最” 健康頭條網

中國醫學論壇報今日糖尿病 2019-12-09

最難治的糖尿病併發症

糖尿病痛性神經病變

由於糖尿病所引起患者以疼痛為主要表現的周圍神經病變，稱為糖尿病痛性神經病變。糖尿病人群約30%-80%合併周圍神經病變，其中16-26%伴有疼痛症狀。

糖尿病痛性神經病變的發病機制涉及神經系統各個方面，病因複雜。這類患者有腿腳、手、甚至軀幹的自發性疼痛或刺激誘發性疼痛，臨床症狀可表現為燒灼樣、針刺樣、電擊樣等各種說得出或說不上來的疼痛感，更甚者有痛覺過敏、夜間加重，造成痛不欲生、夜不能寐，嚴重影響患者的生活質量、限制日常活動，並且可能導致患者情緒抑鬱，影響社交。神經痛是世界疼痛治療的一大難題，也可以說是糖尿病最難治的一類併發症。

最簡單易懂的鎮痛藥物選擇流程

痛性神經病變的治療藥物主要分為兩大類：針對疼痛症狀的藥物，以及針對病因及發病機制的藥物。鎮痛藥在糖尿病痛性神經病變治療中的重要性不言而喻，指南推薦的選擇流程如下：

由於鎮痛藥的療效和耐受性存在明顯個體差異，因此需要個體化用藥，而且通常需要聯用才能獲得理想的效果。

指南最推薦的止痛藥物

普瑞巴林

普瑞巴林是目前循證醫學依據最充分的藥物，被美國、歐洲、亞洲等各大指南推薦用於糖尿病神經痛的治療。諸多臨床研究結果證實，普瑞巴林對至少 30%~50% 研究人群有很好的改善疼痛作用，主要通過與電壓依賴性鈣離子通道結合，阻斷鈣離子通道，減少神經遞質釋放從而發揮鎮痛作用。普瑞巴林起效快，在治療範圍（每天 150~600 mg），具有劑量-吸收線性關係，可以通過減少起始量，逐漸增加劑量，減弱其不良反應。

抗抑鬱藥

許多因為痛性神經病變而到內分泌科就診的病人，在看到接診醫生開出的藥物中包括抗抑鬱藥（例如阿米替林、度洛西汀）時會感到非常疑惑，內分泌科醫生為什麼給我開精神類藥品？難道是懷疑我心理有問題嗎？

其實，就像上述流程圖中顯示的，抗抑鬱藥在痛性神經病變的治療中，處於一線用藥的地位，被推薦用於初始治療。鹽酸度洛西汀是美國FDA批准的首個用於緩解糖尿病神經痛的5-羥色胺和去甲腎上腺素再攝取抑制劑（SNRI）。而且，由於痛性神經病變常會導致患者出現抑鬱、焦慮、情緒低落等症狀，抗抑鬱藥在止痛的同時，還可以改善這些症狀，讓病人心情更輕鬆。

最應該謹慎使用的藥物

阿片類

儘管阿片類藥物在緩解神經痛方面的作用已經證實，特別是新型阿片類如曲馬多、羥考酮等。但該類藥即使短期應用，也有較高的成癮、濫用以及其他副作用，因此不作為一線選擇。僅在嘗試上述三種藥皆沒取得理想效果情況下才考慮使用。

硫辛酸

氧化應激是導致包括糖尿病周圍神經病變在內的糖尿病慢性併發症的共同機制。因此抗氧化應激藥物無疑是最有針對性的，代表藥物例如α-硫辛酸，是國內外推薦使用的DPN“治本”良藥。α-硫辛酸是一種強抗氧化劑 , 通過清除自由基，抑制神經內氧化應激，增加神經血液供應，改善神經傳導速度，增加神經 Na+ -K+ -ATP 酶活性等多種機制緩解神經痛症狀。多項臨床試驗證實，α-硫辛酸對 PDN 的治療安全、有效，尤其600mg/d靜脈應用或長期口服，能有顯著緩解燒灼發燙、針刺感等疼痛症狀。

最“膚淺”的止痛藥物

辣椒素

辣椒素是辣椒辛辣的主要成分物質，早在20世紀，人們就發現其是一種具有鎮痛作用的物質，在難治性疼痛類疾病中具有獨特的治療價值。辣椒素可以通過表面浸潤的方式被人體吸收，以辣椒素為主要成分的製劑如乳膏、貼劑等已經在許多疾病的臨床治療中開展應用，在糖尿病痛性神經病變中，研究顯示0.025% 辣椒素軟膏或5%左右的辣椒素膏貼外用，可減少受損神經 C 纖維的 P物質，起到一定的止痛效果。局部外塗或外敷，起初可能有燒灼感和不適，大約 4 周後緩解，最長療程 6~8 周。