主編按語 · 陳路川教授
隨著技術的創新，理念的變革，外科醫生在胃腸腫瘤診治中的地位和角色也隨之不斷變化。新時代背景下，“好鋼用在刀刃上”，這正是對一名優秀胃腸腫瘤外科醫生的最高要求。所以，我們提出，胃腸腫瘤的外科治療需要邁出精準化、個體化的步伐。這樣精準化、個體化的管理必須貫穿於胃腸腫瘤的整個診療過程。影像學的精準診斷伴隨著外科術式的演變，已經成為外科手術治療方向的“發令員”。
在選擇外科手術術野的進入方式時，我們經歷了血管解剖、淋巴清掃、整塊切除等時代，而今，精準膜平面解剖時代正在降臨，完整系膜切除和神聖平面延續等理念和技術幫助外科醫生實現精準操作，從而降低了腫瘤複發率和併發症發生率。對合適的病人，選用全腔鏡/NOSES（經自然腔道取出標本手術）+快速康復+圍手術期營養管理的方案，可以實現微創、快速、精準的圍手術恢復過程。同時，我們也要關注到少見類型病種，總結諸如殘胃癌一類患者的精準診斷和治療方法。
綜上所述，胃腸腫瘤精準外科治療的建設必是全面而立體，但也是任重而道遠，我們希望這將為廣大胃腸腫瘤患者帶來更多的福音。
本期執行主編
陳路川 教授
主任醫師、教授、福建省腫瘤醫院胃腸腫瘤外科科主任。兼任福建省抗癌協會胃癌專業委員會主任委員、中國醫師協會上消化道外科醫師委員會副主任委員、中國醫師協會結直腸腫瘤NOSES專業委員會副主任委員、中國NOSES聯盟副主席、中國抗癌協會胃癌專業委員會外科學組副組長、中國抗癌協會胃癌專業委員會常委、福建省抗癌協會大腸癌專業委員會副主任委員、中國抗癌協會胃癌科普福建教育基地主任、中國抗癌協會胃腸間質瘤專業委員會常委、中國臨床腫瘤學會CSCO胃腸間質瘤專家委員會常委等。
執行主編陳路川教授推薦——
膜層面導向下腹腔鏡結直腸癌手術體會
魏晟宏
福建省腫瘤醫院胃腸外科副主任醫師、福建省抗癌協會胃癌專業委員會委員、福建省醫學會腸外腸內營養學分會常委、中國醫師協會結直腸腫瘤專業委員會中西醫結合診療專委會委員、福建省輸血協會腫瘤患者血液管理專業委員會委員、福建省海峽腫瘤防治科技交流協會委員、福建省海峽醫藥衛生交流協會胃癌外科分會理事、福建省中西醫結合微創學分會委員。
正文
外科手術中，如何進入正確的手術層面直接決定著一臺手術的成敗和觀感。特別對於結直腸癌的根治手術，錯誤的手術層面意味著出血、腫瘤殘留以及併發症。近30年來微創外科的發展，使人們開始認識到手術解剖層面的重要性，由組織、神經、血管為導向尋找手術層面，逐漸發展為以膜層面為導向，沿著膜層面的規律去尋找手術層面，可以達到更完整意義上的微創。本文從結直腸膜的胚胎髮育和膜的解剖特徵上介紹結直腸手術的膜層面基礎，從而指導腹腔鏡結直腸手術。
一、找尋結直腸膜層面的歷史變遷
1982年Heald開創性地提出全直腸繫膜切除即TME手術（Total Mesocolic Excision），從中描述了“神聖平面”（Holy Plane）這一概念，並指出拓展“神聖平面”的三大原則：1、識別不同胚胎起源的組織之間的滑動性；2、良好光線直視下的銳性分離；3、通過持續牽引力使平面緩緩張開而不是撕裂[1]。他提出全直腸繫膜切除的理由是“筋膜是癌症擴散幾乎難以穿透的屏障，是髒層和壁層之間難以穿透的無血管平面”[2]。
2011年歐洲大樣本的回顧性分析顯示：TME手術將直腸癌患者局部複發率由30％降至 5％～8％，各期的總體5年生存率由48％～50％提高到 68％～74％[3]。隨著TME手術的不斷推廣，2009年Hohenberger在TME基礎上提出全結腸繫膜切除即CME手術（Complete Mesocolic Excision），其報道，CME手術可使結腸癌的5年複發率由6.5％降低至3.6％，5年生存率由 82.1％提升至 89.1％[4]。
2017年來自愛爾蘭的J Calvin Coffey更提出腸繫膜是一個連續完整的器官，更是為膜解剖手術提供了重大理論依據[5]。亞洲方面，以三毛牧夫、筱原尚為代表的日本學者則從“融合筋膜”入手，詳述了“膜的解剖”以及“筋膜”等一系列理論在大腸癌手術中的應用[6-7]，而從2015年起，龔建平教授提出了自己的“膜解剖”觀點，以“第五轉移、第三根治、系膜床、膜橋、D3+CME”等一系列學說也引起了世界範圍的討論[8]。
腹腔鏡手術日趨成熟的今天，腹腔鏡結直腸癌手術中沿著膜層面的規律去尋找手術層面變得不再遙不可及了，本文通過在胚胎髮育學與外科解剖學方面。
二、胚胎髮育學上的結直腸膜層面
胚胎髮育至第3週末，三胚層通過卷折，形成一條縱行的管道，以系膜連於腹壁，稱原始消化管，即腸原基。腸原基由前腸(胃、近端十二指腸及肝膽胰)、中腸(遠端十二指腸至近端結腸)、後腸(遠端結腸至直腸)三部分構成。在胚胎髮育的第6週末和第10週末，最重要的變化是從中腸開始的腸旋轉，分別發生兩次中腸袢90。旋轉，旋轉後慢慢倒臥在腹腔的後腹部上[9]。隨後腸袢逐漸通過增長、調整，形成正常的解剖方位和毗鄰關係：結腸前段橫過十二指腸腹側，後段被推向左側，形成降結腸。接著盲腸沿著右側腹壁下降至右骼窩，構成升結腸，盲腸始基遠端萎縮退化成闌尾。降結腸尾段逐漸移向中線，形成現在的乙狀結腸[10]。
胚胎髮育早期，緊貼內胚層的髒壁中胚層包圍原始消化管，並在其背側和腹側逐漸向中線靠攏，最後相貼形成雙層膜狀結構，稱為原始系膜，其分背側系膜和腹側系膜，系膜的兩面仍如同體壁中胚層、髒壁中胚層時一樣，表面均襯有1層體腔上皮，將來發育成含有單層間皮細胞的漿膜，由相鄰的漿膜組織逐漸固定並融合，最終形成的薄層結締組織結構形成融合筋膜，其中最著名的便是Toldt筋膜，Toldt[11]在外科手術實踐中發現，左側和右側結腸繫膜在成年期仍然持續存在，且左右結腸繫膜通過一層連續的組織平面與後腹壁分隔開，他將此層組織稱為系膜固有層， 即後人所稱的Toldt筋膜。此後Congdon和 Zuckerandle等亦證實這一觀點[12]。在結直腸癌手術中，我們最應該認識到的是一個結構是：腹膜下筋膜，其為包裹腹膜外脂肪組織的薄層結締組織，具有深淺兩葉，腹膜下筋膜深葉經過背側腸繫膜後一直延伸至腸管。當牽拉交匯處兩側的系膜時，“覆蓋”其表面的腹膜繃緊，形成“膜橋”，在腹腔鏡下往往可以看到其下疏鬆的融合間隙，切開膜橋腹膜，就進入外科解剖間隙。這些胚胎髮育形成的解剖結構，為穩定的進入正確層面提供瞭解剖學標誌和方法。
三、外科手術學上的結直腸膜層面
瞭解外科學上的膜層面，首先要對腸繫膜、筋膜、後腹膜下筋膜等膜結構的認識。腸繫膜的一般亞微結構包括：腹膜、腸繫膜和筋膜。腹膜覆蓋於腸繫膜表面，為漿膜；腸繫膜包括支配腸管的動靜脈、淋巴結淋巴管和脂肪組織，為腸繫膜結構的主體；而筋膜（髒層筋膜）覆蓋於腸繫膜背面，將腸繫膜與後腹壁隔開，並與後腹膜下筋膜融合。
2014年，Ｃulligan等[13]對結腸繫膜的電子顯微鏡下研究則證實了在左右結腸繫膜後葉的間皮細胞層和後腹膜之間，確實存在Toldt筋膜這一層結構；並最終通過在外科解剖學和組織學等多方面的研究後，提出：左右結腸繫膜連續完整，小腸繫膜與結腸繫膜連續，乙狀結腸繫膜與直腸繫膜連續，借Toldt筋膜依附於後腹膜，結直腸繫膜是屬於“完全後腹膜外”的。外科醫生所追求的就是這麼一個“神聖平面”，即能完整切除，又不損傷血管、神經、淋巴管等結構，即所謂的“融合系膜”，即是國人常稱為的各類“融合間隙（如Toldt筋膜）”，也即龔建平教授所指出的系膜漿膜P面與系膜床兩兩相貼處，在結直腸手術中普遍存在，該間隙即是分離系膜與系膜床貼合處，該間隙擴大後的層面即稱為：神聖平面。在任何結直腸癌手術中，遵循正確進入該“神聖平面”而不破壞半點腹膜下筋膜深葉，完整顯露系膜床，即可實現對神經血管的完整保護。結直腸膜層面為導向的手術，最重要一點即是完整保護腹膜下筋膜深葉，行走於這一“神聖平面”。融合系膜在胚胎髮育過程中由於腸管的旋轉與融合形成，比較複雜的筋膜結構。
四、結語
以膜層面為手術導向是一種合理有效進入手術層面的手術方式。各類膜層面概念在結直腸手術應用時具有統一性，最重要的是掌握由於融合筋膜（Toldts筋膜）以及腹膜下筋膜深葉的“延伸”產生的“神聖平面”。我們的經驗，膜層面導向應用於結直腸癌手術中，應保持合理的張力有助於進入理想的膜層面導向，以鈍性推剝，分離為主，切割為輔，也可以減少對周圍組織的損傷範圍。當張力適當時，牽拉系膜和系膜床兩兩相貼處兩側的系膜，“覆蓋”表面的漿膜繃緊，形成通往”神聖平面的“羅馬之路”。同時，根據結直腸手術時不同區域的組織特點及電刀、超聲刀的不同工作特性，於不同組織區域使用不同器械進行遊離，並根據實際情況靈活變化。選擇合適的能量平臺，當組織在適當的張力下被切開時即刻向兩側滑開顯露深層組織，可最大限度避免誤傷分離部位深在重要組織，同時把熱傳導的範圍減少到最低，有效減少“熱趨化效應”導致周圍組織遲發性壞死的可能性，同時術區更光整也更快。
執行主編評語 · 陳路川教授
隨著腹腔鏡技術的發展，結直腸癌根治手術中應沿著膜層面去尋找手術層面變得不再遙不可及了，通過在胚胎髮育學與外科解剖學方面介紹結直腸手術的膜層面基礎，外科手術醫生可以利用結直腸的外科膜層面的規律，選擇合適的能量平臺，當組織在適當的張力下在膜層面中進行手術，可以達到更完整意義上的微創。
參考文獻
[1] Heald R J , Husband E M , Ryall R D . The mesorectum in rectal cancer surgery--the clue to pelvic recurrence?[J]. Br J Surg, 2010, 69(10):613-616.
[2] Heald R J . Total mesorectal excision is optimal surgery for rectal cancer: a Scandinavian consensus.[J]. British Journal of Surgery, 2010, 82(10):1297-1299.
[3] Maurer C A , Renzulli P , Kull C , et al. The Impact of the Introduction of Total Mesorectal Excision on Local Recurrence Rate and Survival in Rectal Cancer: Long-Term Results[J]. Annals of Surgical Oncology, 2011, 18(7):1899-1906.
[4] Hohenberger W, Weber K, Matzel K, et al. Standardized surgery for colonic cancer: complete mesocolic excision and central ligation--technical notes and outcome.[J]. Colorectal Disease, 2010, 11(4):354-364.
[5] Coffey J C , D. Peter O’Leary. Defining the mesentery as an organ and what this means for understanding its roles in digestive disorders[J]. Expert Review of Gastroenterology & Hepatology, 2017:1.
[6] 三毛牧夫. 腹腔鏡下大腸癌手術[M]. 遼寧科學技術出版社, 2015.
[7] 篠原尚, 水野惠文, 牧野尚彥, & 劉金鋼. (2013). 圖解外科手術:從膜的解剖解讀術式要點.
[8] 龔建平. 外科膜解剖——新的外科學基礎?[J]. 中華實驗外科雜誌, 2015, 32(2):225-226.
[9] 劉金鋼，譚曉東．圖解外科手術--從膜的解剖解瀆術式要點[M]．瀋陽：遼寧科學技術出版社：2013：1-18
[10] Sehhgal R，Coffey JC．Histori(-al development of mesenterit anatomy provides a universally applicable anaomic paradigm for complete/total mesocolie excision[J] Gastroenternl Rep(Oxf)，2014，2(4)：245—250．DOI：10．1093／gastro／gou046．
[11] Toldt C．An Atlas of Human Anatoｍy for Students and Physicians［M］． Reved． New York：Rebｍan Coｍpany， 1919：407-409．
[12] Culligan K， Coffey JＣ， Kiran RP， et al． The ｍesocol on：a prospective observational study ［J］．Colorectal Dis， 2012 14：421-430．
[13] Kondo A, Nishizawa Y, Ito M, et al. Relationship between tissue tension and thermal diffusion to peripheral tissue using an energy device[J]. Asian Journal of Endoscopic Surgery, 2016, 9(3):226.
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