主编按语 · 陈路川教授
随着技术的创新，理念的变革，外科医生在胃肠肿瘤诊治中的地位和角色也随之不断变化。新时代背景下，“好钢用在刀刃上”，这正是对一名优秀胃肠肿瘤外科医生的最高要求。所以，我们提出，胃肠肿瘤的外科治疗需要迈出精准化、个体化的步伐。这样精准化、个体化的管理必须贯穿于胃肠肿瘤的整个诊疗过程。影像学的精准诊断伴随着外科术式的演变，已经成为外科手术治疗方向的“发令员”。
在选择外科手术术野的进入方式时，我们经历了血管解剖、淋巴清扫、整块切除等时代，而今，精准膜平面解剖时代正在降临，完整系膜切除和神圣平面延续等理念和技术帮助外科医生实现精准操作，从而降低了肿瘤复发率和并发症发生率。对合适的病人，选用全腔镜/NOSES（经自然腔道取出标本手术）+快速康复+围手术期营养管理的方案，可以实现微创、快速、精准的围手术恢复过程。同时，我们也要关注到少见类型病种，总结诸如残胃癌一类患者的精准诊断和治疗方法。
综上所述，胃肠肿瘤精准外科治疗的建设必是全面而立体，但也是任重而道远，我们希望这将为广大胃肠肿瘤患者带来更多的福音。
本期执行主编
陈路川 教授
主任医师、教授、福建省肿瘤医院胃肠肿瘤外科科主任。兼任福建省抗癌协会胃癌专业委员会主任委员、中国医师协会上消化道外科医师委员会副主任委员、中国医师协会结直肠肿瘤NOSES专业委员会副主任委员、中国NOSES联盟副主席、中国抗癌协会胃癌专业委员会外科学组副组长、中国抗癌协会胃癌专业委员会常委、福建省抗癌协会大肠癌专业委员会副主任委员、中国抗癌协会胃癌科普福建教育基地主任、中国抗癌协会胃肠间质瘤专业委员会常委、中国临床肿瘤学会CSCO胃肠间质瘤专家委员会常委等。
执行主编陈路川教授推荐——
膜层面导向下腹腔镜结直肠癌手术体会
魏晟宏
福建省肿瘤医院胃肠外科副主任医师、福建省抗癌协会胃癌专业委员会委员、福建省医学会肠外肠内营养学分会常委、中国医师协会结直肠肿瘤专业委员会中西医结合诊疗专委会委员、福建省输血协会肿瘤患者血液管理专业委员会委员、福建省海峡肿瘤防治科技交流协会委员、福建省海峡医药卫生交流协会胃癌外科分会理事、福建省中西医结合微创学分会委员。
正文
外科手术中，如何进入正确的手术层面直接决定着一台手术的成败和观感。特别对于结直肠癌的根治手术，错误的手术层面意味着出血、肿瘤残留以及并发症。近30年来微创外科的发展，使人们开始认识到手术解剖层面的重要性，由组织、神经、血管为导向寻找手术层面，逐渐发展为以膜层面为导向，沿着膜层面的规律去寻找手术层面，可以达到更完整意义上的微创。本文从结直肠膜的胚胎发育和膜的解剖特征上介绍结直肠手术的膜层面基础，从而指导腹腔镜结直肠手术。
一、找寻结直肠膜层面的历史变迁
1982年Heald开创性地提出全直肠系膜切除即TME手术（Total Mesocolic Excision），从中描述了“神圣平面”（Holy Plane）这一概念，并指出拓展“神圣平面”的三大原则：1、识别不同胚胎起源的组织之间的滑动性；2、良好光线直视下的锐性分离；3、通过持续牵引力使平面缓缓张开而不是撕裂[1]。他提出全直肠系膜切除的理由是“筋膜是癌症扩散几乎难以穿透的屏障，是脏层和壁层之间难以穿透的无血管平面”[2]。
2011年欧洲大样本的回顾性分析显示：TME手术将直肠癌患者局部复发率由30％降至 5％～8％，各期的总体5年生存率由48％～50％提高到 68％～74％[3]。随着TME手术的不断推广，2009年Hohenberger在TME基础上提出全结肠系膜切除即CME手术（Complete Mesocolic Excision），其报道，CME手术可使结肠癌的5年复发率由6.5％降低至3.6％，5年生存率由 82.1％提升至 89.1％[4]。
2017年来自爱尔兰的J Calvin Coffey更提出肠系膜是一个连续完整的器官，更是为膜解剖手术提供了重大理论依据[5]。亚洲方面，以三毛牧夫、筱原尚为代表的日本学者则从“融合筋膜”入手，详述了“膜的解剖”以及“筋膜”等一系列理论在大肠癌手术中的应用[6-7]，而从2015年起，龚建平教授提出了自己的“膜解剖”观点，以“第五转移、第三根治、系膜床、膜桥、D3+CME”等一系列学说也引起了世界范围的讨论[8]。
腹腔镜手术日趋成熟的今天，腹腔镜结直肠癌手术中沿着膜层面的规律去寻找手术层面变得不再遥不可及了，本文通过在胚胎发育学与外科解剖学方面。
二、胚胎发育学上的结直肠膜层面
胚胎发育至第3周末，三胚层通过卷折，形成一条纵行的管道，以系膜连于腹壁，称原始消化管，即肠原基。肠原基由前肠(胃、近端十二指肠及肝胆胰)、中肠(远端十二指肠至近端结肠)、后肠(远端结肠至直肠)三部分构成。在胚胎发育的第6周末和第10周末，最重要的变化是从中肠开始的肠旋转，分别发生两次中肠袢90。旋转，旋转后慢慢倒卧在腹腔的后腹部上[9]。随后肠袢逐渐通过增长、调整，形成正常的解剖方位和毗邻关系：结肠前段横过十二指肠腹侧，后段被推向左侧，形成降结肠。接着盲肠沿着右侧腹壁下降至右骼窝，构成升结肠，盲肠始基远端萎缩退化成阑尾。降结肠尾段逐渐移向中线，形成现在的乙状结肠[10]。
胚胎发育早期，紧贴内胚层的脏壁中胚层包围原始消化管，并在其背侧和腹侧逐渐向中线靠拢，最后相贴形成双层膜状结构，称为原始系膜，其分背侧系膜和腹侧系膜，系膜的两面仍如同体壁中胚层、脏壁中胚层时一样，表面均衬有1层体腔上皮，将来发育成含有单层间皮细胞的浆膜，由相邻的浆膜组织逐渐固定并融合，最终形成的薄层结缔组织结构形成融合筋膜，其中最著名的便是Toldt筋膜，Toldt[11]在外科手术实践中发现，左侧和右侧结肠系膜在成年期仍然持续存在，且左右结肠系膜通过一层连续的组织平面与后腹壁分隔开，他将此层组织称为系膜固有层， 即后人所称的Toldt筋膜。此后Congdon和 Zuckerandle等亦证实这一观点[12]。在结直肠癌手术中，我们最应该认识到的是一个结构是：腹膜下筋膜，其为包裹腹膜外脂肪组织的薄层结缔组织，具有深浅两叶，腹膜下筋膜深叶经过背侧肠系膜后一直延伸至肠管。当牵拉交汇处两侧的系膜时，“覆盖”其表面的腹膜绷紧，形成“膜桥”，在腹腔镜下往往可以看到其下疏松的融合间隙，切开膜桥腹膜，就进入外科解剖间隙。这些胚胎发育形成的解剖结构，为稳定的进入正确层面提供了解剖学标志和方法。
三、外科手术学上的结直肠膜层面
了解外科学上的膜层面，首先要对肠系膜、筋膜、后腹膜下筋膜等膜结构的认识。肠系膜的一般亚微结构包括：腹膜、肠系膜和筋膜。腹膜覆盖于肠系膜表面，为浆膜；肠系膜包括支配肠管的动静脉、淋巴结淋巴管和脂肪组织，为肠系膜结构的主体；而筋膜（脏层筋膜）覆盖于肠系膜背面，将肠系膜与后腹壁隔开，并与后腹膜下筋膜融合。
2014年，Ｃulligan等[13]对结肠系膜的电子显微镜下研究则证实了在左右结肠系膜后叶的间皮细胞层和后腹膜之间，确实存在Toldt筋膜这一层结构；并最终通过在外科解剖学和组织学等多方面的研究后，提出：左右结肠系膜连续完整，小肠系膜与结肠系膜连续，乙状结肠系膜与直肠系膜连续，借Toldt筋膜依附于后腹膜，结直肠系膜是属于“完全后腹膜外”的。外科医生所追求的就是这么一个“神圣平面”，即能完整切除，又不损伤血管、神经、淋巴管等结构，即所谓的“融合系膜”，即是国人常称为的各类“融合间隙（如Toldt筋膜）”，也即龚建平教授所指出的系膜浆膜P面与系膜床两两相贴处，在结直肠手术中普遍存在，该间隙即是分离系膜与系膜床贴合处，该间隙扩大后的层面即称为：神圣平面。在任何结直肠癌手术中，遵循正确进入该“神圣平面”而不破坏半点腹膜下筋膜深叶，完整显露系膜床，即可实现对神经血管的完整保护。结直肠膜层面为导向的手术，最重要一点即是完整保护腹膜下筋膜深叶，行走于这一“神圣平面”。融合系膜在胚胎发育过程中由于肠管的旋转与融合形成，比较复杂的筋膜结构。
四、结语
以膜层面为手术导向是一种合理有效进入手术层面的手术方式。各类膜层面概念在结直肠手术应用时具有统一性，最重要的是掌握由于融合筋膜（Toldts筋膜）以及腹膜下筋膜深叶的“延伸”产生的“神圣平面”。我们的经验，膜层面导向应用于结直肠癌手术中，应保持合理的张力有助于进入理想的膜层面导向，以钝性推剥，分离为主，切割为辅，也可以减少对周围组织的损伤范围。当张力适当时，牵拉系膜和系膜床两两相贴处两侧的系膜，“覆盖”表面的浆膜绷紧，形成通往”神圣平面的“罗马之路”。同时，根据结直肠手术时不同区域的组织特点及电刀、超声刀的不同工作特性，于不同组织区域使用不同器械进行游离，并根据实际情况灵活变化。选择合适的能量平台，当组织在适当的张力下被切开时即刻向两侧滑开显露深层组织，可最大限度避免误伤分离部位深在重要组织，同时把热传导的范围减少到最低，有效减少“热趋化效应”导致周围组织迟发性坏死的可能性，同时术区更光整也更快。
执行主编评语 · 陈路川教授
随着腹腔镜技术的发展，结直肠癌根治手术中应沿着膜层面去寻找手术层面变得不再遥不可及了，通过在胚胎发育学与外科解剖学方面介绍结直肠手术的膜层面基础，外科手术医生可以利用结直肠的外科膜层面的规律，选择合适的能量平台，当组织在适当的张力下在膜层面中进行手术，可以达到更完整意义上的微创。
参考文献
[1] Heald R J , Husband E M , Ryall R D . The mesorectum in rectal cancer surgery--the clue to pelvic recurrence?[J]. Br J Surg, 2010, 69(10):613-616.
[2] Heald R J . Total mesorectal excision is optimal surgery for rectal cancer: a Scandinavian consensus.[J]. British Journal of Surgery, 2010, 82(10):1297-1299.
[3] Maurer C A , Renzulli P , Kull C , et al. The Impact of the Introduction of Total Mesorectal Excision on Local Recurrence Rate and Survival in Rectal Cancer: Long-Term Results[J]. Annals of Surgical Oncology, 2011, 18(7):1899-1906.
[4] Hohenberger W, Weber K, Matzel K, et al. Standardized surgery for colonic cancer: complete mesocolic excision and central ligation--technical notes and outcome.[J]. Colorectal Disease, 2010, 11(4):354-364.
[5] Coffey J C , D. Peter O’Leary. Defining the mesentery as an organ and what this means for understanding its roles in digestive disorders[J]. Expert Review of Gastroenterology & Hepatology, 2017:1.
[6] 三毛牧夫. 腹腔镜下大肠癌手术[M]. 辽宁科学技术出版社, 2015.
[7] 篠原尚, 水野惠文, 牧野尚彦, & 刘金钢. (2013). 图解外科手术:从膜的解剖解读术式要点.
[8] 龚建平. 外科膜解剖——新的外科学基础?[J]. 中华实验外科杂志, 2015, 32(2):225-226.
[9] 刘金钢，谭晓东．图解外科手术--从膜的解剖解渎术式要点[M]．沈阳：辽宁科学技术出版社：2013：1-18
[10] Sehhgal R，Coffey JC．Histori(-al development of mesenterit anatomy provides a universally applicable anaomic paradigm for complete/total mesocolie excision[J] Gastroenternl Rep(Oxf)，2014，2(4)：245—250．DOI：10．1093／gastro／gou046．
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[12] Culligan K， Coffey JＣ， Kiran RP， et al． The ｍesocol on：a prospective observational study ［J］．Colorectal Dis， 2012 14：421-430．
[13] Kondo A, Nishizawa Y, Ito M, et al. Relationship between tissue tension and thermal diffusion to peripheral tissue using an energy device[J]. Asian Journal of Endoscopic Surgery, 2016, 9(3):226.
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