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今天和大家分享下意外險中關於飲酒行為的理賠思路。
意外險理賠案件中被保險人飲酒後發生傷亡事故屢見不鮮。此類事故在意外險理賠中應該如何把握？理賠實務操作中往往都以直接拒賠來處理，司法審判實務中又以保險人敗訴居多，對於此類行為導致的事故如何處理存在諸多爭議，本文就意外險理賠實務中飲酒行為導致的傷亡事故做簡單梳理和解析。
一、意外險理賠中常見飲酒行為的事故類型
意外險理賠實務中被保險人由於飲酒行為導致身體神志不清，自控能力受限，發生傷亡事故的概率大大增加。常見的事故一般分為三大類，第一種類型由於被保險人飲酒後導致自身行為不受控，發生摔倒、墜落、溺水、冰凍、交通事故等傷亡事故；第二種類型是被保險人飲酒後誘發疾病導致傷亡；第三種類型是飲酒行為本身導致的傷亡事故，例如過量飲酒導致酒精中毒、嘔吐物窒息等傷亡事故。
二、飲酒行為導致事故理賠處理思路辨析
根據意外險理賠操作實務和法院審判實踐的案例來看，對於飲酒後導致事故的處理思路筆者概括為除外責任處理、保險責任範疇認定處理和事後無法查明原因處理三種思路。這三種處理思路對於案情基本事實的把握、承保資料完整性要求以及相關證據的要求各有側重。
1.除外責任處理思路辨析
意外險理賠時一旦碰到飲酒導致的傷亡事故採用除外責任拒賠是最為常見的操作思路。該思路源於保險合同的約定，意外險關於飲酒的除外約定如“下列任一情形下，保險人對被保險人身故、殘疾不負任何給付保險金責任：……被保險人醉酒期間；被保險人酒後駕車期間……”。該約定作為免責條款能否發揮效力還得基於幾個方面案件事實查明。首先，事故發生時，被保險人血液中的酒精含量是最為關鍵的事實證據。根據保險合同約定以及我國相關法律規定的標準，醉酒一般指被保險人血液中的酒精含量大於或者等於80mg/100mL；酒後駕車一般被保險人血液中的酒精含量大於或者等於20mg/100mL。 意外險事故中僅有交通事故等公安機關及時介入的案件才有酒精測試的證據，大部分事故僅有一些證人筆錄、當事人陳述以及其他的飲酒事實照片等間接證據，無法獲得準確直接的酒精含量證據，理賠時難以把握尺度。其次，案件處理中還需要關注飲酒行為和事故發生的關聯程度。比如被保險人飲酒後發生交道事故，最終認定被保險人無責或者承擔少部分責任。此類事故是由於多因一果造成的，雖然目前大部分保險合同都約定“有以下情形的，保險人免除責任”，有觀點認為屬於“情形類免責”，不適用近因原則，但是此觀點已被司法審判予以否定，最高人民法院《關於適用若干問題的解釋（三）》更是明確在出現被保險人的損失由承保事故或者非承保事故、免責事由多因造成的，人民法院可以行使自由裁量權，按照承保風險所佔事故比例或程度進行裁決。最後，作為免責條款，按照《保險法》規定，保險人應當做到保險條款的提示和說明義務，這樣就會涉及承保銷售端的操作是否規範，收集的承保資料是否完整有效，這也會關係到最終賠案處理的效果。
2.保險責任範疇認定處理思路辨析
保險責任範疇認定處理的思路是最新的司法審判實踐中，法院從保險責任認定的範疇界定飲酒行為導致的事故是否屬於意外險約定的保險責任範疇。該思路認定是基於保險合同約定的責任範疇，通過對條款作文義解釋而得出的認定。意外險保險合同對於保險責任的約定為“在本保險合同的保險期間內，被保險人遭受意外傷害，保險人按下列約定給付保險金。本保險合同所稱意外傷害，指以外來的、突發的、非本意的和非疾病的客觀事件為直接且單獨的原因致使身體受到的傷害。”飲酒過量本身有害身體健康，屬生活常識，被保險人作為完全行為能力人，對此完全可以控制、避免，故飲酒過量導致身體損害導致事故發生並不是基於外來的、突發的和非本意的因素，不屬於意外傷害（詳見《最高人民法院公報》2017年第9期《趙青、朱玉芳訴中美聯合大都會人壽保險有限公司意外傷害保險合同糾紛案》）。
基於上述判斷，法院審理時從保險責任範疇角度認為此類行為不屬於意外險約定的保險責任範疇。目前該處理思路屬於新的審判思路，目前也僅有少數基層法院產生已生效判決，但是最高院作為指導案例具有一定的指導作用，對各地法院審理雖不具有強制的約束力，可以作為今後飲酒特別是過量飲酒導致重大事故案件處理的指導性方向。
3.事後無法查明原因處理思路辨析
意外保險案件由於該險種存在個人意外險、團體意外險等多種投保方式決定了意外險及時報案及時查勘的概率不高。大量的案件特別是飲酒後猝死類案件都是出險後喪葬事宜處理完畢後才報案申請索賠，保險人介入後，第一手資料和證據已經無法採集，導致即使有飲酒的初步證據，但是事故的性質、原因等關鍵要素已經無法查明。該類案件在實務操作中比較難以把握相關尺度。此種情形案件如果適用免責條款的情形加以處理，往往保險人需承擔進一步舉證免責證據的責任，關鍵證據的缺乏導致承擔不利的後果。因此此類案件再去糾結是否飲酒本身，可能會讓保險人處於不利的境地。此種情形的案例可以跳開保險合同約定本身的侷限，從《保險法》規定的被保險人的義務角度去考慮賠案的處理，對賠案的處理有一定借鑑和指導作用。《保險法》第二十一條規定：投保人、被保險人或者受益人知道保險事故發生後，應當及時通知保險人。故意或者因重大過失未及時通知，致使保險事故的性質、原因、損失程度等難以確定的，保險人對無法確定的部分，不承擔賠償或者給付保險金的責任。該法條規定了被保險人事故通知義務的規定，一旦由於故意或者重大過失延遲通知，保險人可以行使相應的抗辯權，並由被保險人等承擔不利的後果。但是《保險法》為最大程度地保護被保險人的權利，設定了適用條件和除外情形，防止保險人濫用拒賠權。因此，在理賠適用中，應嚴格在法律的界定範圍內適用該項權利，避免產生損害保險消費者利益的行為。
三、結語
飲酒行為會使被保險人行為意識受到一定的限制，從而發生各類意外事故的概率會大大增加。保險理賠中向來對於飲酒行為“深惡痛絕”，意外險理賠實務往往也簡單地採取“拒之門外”的拒賠策略予以處理，實際訴訟實務中因為過於簡單的處理，往往訴訟效果不太理想。針對意外險案件的特殊性，對於飲酒行為的處理，有幾點處理建議供探討：
第一，加強對每件個案的具體研判，釐清事故的基本事實，界定飲酒行為導致事故的類型、成因、關聯性以及酒精的具體含量等關鍵要點。
第二，加強外部調查和關鍵性證據和單證的收集。飲酒行為導致的案件，申請索賠時往往具有一定的隱蔽性和虛假性，需要理賠人員仔細審核，必要時還需要開展外部調查，注重飲酒的事實、酒精含量、事故成因等關鍵證據的收集。
第三，一旦確認為責任免除情形的案件，還需要回溯到承保銷售端，核實簽訂保險合同時投保單、保單及條款等重要單證的真實性和完整性。
簡言之，不能簡單地將飲酒行為導致的事故“一拒了事”，應該對案件的關鍵證據和案件事實在充分研判的基礎上審慎做出核定，既要做好保險理賠的客觀性和公正性，也要做好合法守約的善良投保人的公正代言人。
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