脑动脉的损伤处理经验技巧
藤野亮
谷川绿野
概述
在所有外科领域中（包括神经外科）动脉损伤是必须要避免的。动脉损伤的处理方法，包括对局部进行压迫的机械止血法、对血管进行结扎以及血管缝合重建的外科止血法、进行热烧灼的热止血法、使用止血剂或硬化剂的化学止血法等。但是，机械止血法容易形成假性动脉瘤，化学止血法有给周围组织带来反应性肉芽肿的危险。在神经外科领域，因为动脉和周围组织的关系密切，必须尽可能地避免那些止血方法。采用血管结扎或是热烧灼止血，能使动脉内膜之间吻合在一起，是一种比较可靠的止血方法，但是要把造成支配区域血液供应不足的情况控制在最小范围内，这种方法尽可能不用。为了避免供血不足的问题，应该尝试血管缝合及重建。重建方法因动脉的部位和损伤的原因而异，以下探讨实际问题。
判明动脉损伤的部位
动脉损伤一般多在没有预料到的、且认识不够充分的情况下突然地发生。因此，在准确分析损伤部位和程度的同时，有必要判明周围结构的状况，并做好能够进行相应处理的准备。血泊中进行操作非常困难，要确保干净的手术视野，对损伤部位进行准确地吸引，以及判明周围的状况后确定修复方法，之后再对损伤部位临时采用化学止血法，或进行中枢侧切断和损伤部位的临时，然后过渡到修复操作。
技能进阶笔者用右手拿着符合出血量的5~7mm吸引管进行点吸，左手拿着能将周围溢出来的血液冲洗干净的冲洗器进行处理。冲洗器利用高压能够较好地冲洗，并借助压力对周围组织进行水剥离，将周围组织的损伤控制在最低限度，可以用左手展开手术视野（图1）。只用冲洗器的点吸能够控制出血的情况下，不用进行止血处理也能修复动脉，这种方法在后面会详细叙述。
图1 明确损伤部位用点吸控制出血，一面用高压式的冲洗器对周围组织进行水剥离，确保手术视野。
注 意！！点吸法是为了确保流向末梢部的血流被吸引以及预防损伤部位的扩大，不要直接把吸引管放到损伤部位，要保持周围血液不会渗出的距离。控制出血困难时，放上能覆盖住出血点大小的棉片，再吸引，有时可以控制出血。但是，因为隔着棉片吸引，会使损伤部位成为盲点，有时因吸引的程度不同会导致损伤部位的扩大，有时因为棉花的存在反而会造成吸引不完全，漏出的血液蔓延至脑的深部，有可能引起脑肿胀，因此要引起高度重视。
不同原因引发的动脉损伤的处理方法
虽然也有例外，但一般根据动脉损伤不同，可以估计损伤情况和处理办法。也就是说，用剪刀造成的锐性损伤、因压迫造成的牵拉性损伤、钻孔时造成的撕裂、临时阻断夹等外力导致动脉分离，处理方法各不相同。
锐性损伤的情况下可尝试直接进行缝合。但是动脉完全被切断的情况下，对断端进行缝合有时候比较困难，要考虑对被切断的末梢侧血管支进行新的血循环重建。
中枢侧的断端利用血管结扎或是烧灼进行止血，血管径相差很大的穿通支分岔后成为盲端的情况下，可能会发生穿通支闭塞。因此，中枢侧的断端不要弄成盲端，有必要进行新的血液循环重建（图2）。
图2 中枢侧断端的处理穿通支从盲端分岔的情况，担心穿通支发生闭塞，为了不使它成为盲端，有必要进行新的血液循环重建。
牵拉造成的动脉损伤，要修复到原来的解剖学结构非常困难。建立新的血液循环最为关键。血液循环重建的重点是不改变主干动脉的分岔位置，在颈外动脉的分支处进行主血管吻合有时候也有效果（图3）。
图3 牵拉性损伤的处理脑膜中动脉发出眼动脉的病例，开颅时脑膜中动脉被损伤，尝试直接修复但失败，因此进行颞浅动脉（箭头）和脑膜中动脉（箭形）的吻合。a: 借助术前CTA确认发育的脑膜中动脉前支通过颅眶孔向眼动脉吻合。b: 术中照片。颞浅动脉和脑膜中动脉两端吻合。c: 借助术后的CTA确认血管开放性。
因为钻孔造成撕裂时，血管损伤症状很严重，有时候会发生血管壁的缺损或是血管断裂。一般的，在进行颅底处理的时候使用磨钻，会造成深部动脉损伤，且受损的动脉如颈内动脉、椎动脉等又是主干动脉，因此修复处理极其困难。钻孔导致血管壁缺损的时候，会导致主干血管狭窄，不能直接缝合。那种情况下，分离颞浅动脉、枕动脉、甲状腺上动脉等颈外动脉的分支并游离，使用于局部的补丁移植，进行血管构建。血管壁缺损的范围大、血管断裂的时候，可以采用桡动脉或是大隐静脉作为游离血管移植进行血管构建。在前床突切除或是前岩骨切除出现位置比较深的颈内动脉损伤的时候，直接进行修复是比较困难的，控制出血后，尽快把颞浅动脉游离，准备与大脑中动脉进行吻合，转移作成高流量搭桥。这个时候的止血，用带有纤维蛋白胶的可吸收性明胶海绵等局部进行临时的压迫止血，可在确保充足的血供的情况下，进行损伤部位的止血。
要点动脉硬化比较明显的血管使用临时阻断夹时，虽然不会出血，但有时候会造成血管壁剥离。置之不顾的话可能会形成假性动脉瘤。为避免动脉损伤，笔者会进行血管修复。方法与因钻孔造成的损伤相同，剥离的部位有动脉损伤时要使用血管架桥进行修复。
血管重建的方法
在采用直接缝合以及移植的方法进行所有的血管缝合时，重要的是要创造能进行充分处理的余地。也就是说血管缝合的目的不只是止血，同时进行的是构建可靠的能够长期存在的血管。
要点注意血管缝合时扩大开口部，确认吻合血管壁内膜间吻合确实，努力预防缝合部血栓的形成。
直接缝合
根据血管直径来选择缝合线和缝合方法。
笔者在颈部颈总动脉使用7-0号线，头颅内颈内动脉或椎动脉使用8-0号线或是9-0号线，大脑前、中动脉使用10-0号线进行连续缝合。一般对损伤部位进行化学止血法或是压迫止血处理，如前所述，有一种方法是只用左手的冲洗器点吸便能控制出血的情况下，不必进行止血处理也能修复动脉。即用左手的吸力控制出血的，同时实施背吸，用右手中的持针器使针通过血管，利用抽吸抓住线头进行结扎。这种情况下的缝合方法，从中间的线的下面把针穿过，用一只手便能把缝合部系好，依靠持续的吸引，能够维持术野的清晰，是一种比较可靠的方法（图4）。
图4 直接缝合a: 一边用左手的点吸控制出血，一边实施背压，用右手中的持针器使针通过血管。b: 用点吸控制出血的同时吸引抓住线头进行结扎。
端端吻合以及端侧吻合
血管吻合的时候，一定要注意对血管的断端进行鱼嘴样修剪扩大开口部。端端吻合或是用血管径相类似的血管端侧吻合的时候，血管的两个断端成60°切断，距离相等。血管直径不一致的血管端侧吻合时，为了和吻合部的长度适应，可以适当调节剪开角度。保持吻合后的开口部通畅，要使内膜之间相互合并（图5）。
图5 血管吻合a: 血管的断端成60°切断，距离相等。b: 保持吻合后的开口部通畅，内膜之间相互合并。
补丁移植
不要担心缝合针数的增加使血管壁的缺损增大，必须对动脉损伤的部位进行充分修剪，充分暴露出正常的内膜组织，只有这样才可以准确判明内膜从而进行充分的修补。
注 意！！从颈外动脉的分支等部位切除的较大补丁进行血管吻合的方向，要与原来的血流方向和修复的动脉血流方向一致。
游离血管移植
要选择和修复的血管径一致的血管进行移植，一般来说，动脉的修复要使用其他动脉。血管吻合如前所述，断端行鱼嘴修剪后端端吻合。端端吻合从难以处理的深部开始进行。
血管构建后解除阻断的方法
在损伤部位的前后应用临时阻断夹的时候，解除修复后血管内残留空气的阻断时，可能会产生空气栓塞。因此，在缝合最后一针之前，需要从缝合线的中间把肝素生理盐水注入到动脉内，取代管腔内的空气。之后，末梢侧的阻断解除。端端吻合，在深部缝合结束时，从一面的移植断端开始加压注入添加了肝素的生理盐水，排出血管内的空气，确认缝合不充分的情况，同时，使移植面紧凑，不要发生扭转。之后，进行浅部断端的缝合，从难于操作的深部解除阻断。阻断不可能一次性解除，要先解除深部吻合部的阻断，再依次解除浅部吻合部的阻断，最后再开放移植的血管。
动脉修复的评价
术中借助ICG 荧光血管造影、多普勒或用计时血流计来确认修复的血管是否通畅。
结语
以上记录了动脉损伤的修复方法，但比起学习到这些损伤的处理方法而言，确保手术顺利进行、不出现这些意外，才是更重要的。注意仔细观察结构，尽量维持手术视野没有出血。还有，使用磨钻时，要再次确认磨钻一些基本操作，如排除周围卷入棉花或软组织的可能性，运转状态下手术视野中不要出现取出放进的动作，注意依照从里到外的方向清除，使用能够进入手术视野的最大尺寸的磨钻。但是，不幸发生动脉损伤时，要回忆上述技巧，首要的是能够沉着冷静地应对。
●参考文献
[1] 谷川緑野, 杉村敏秀, 日野 健, ほか. 頭蓋内病変に対する血行再建. 脳卒中の外科, 2005，33 ：235-239.
[ 2 ] 谷川緑野. 大型脳動脈瘤に対するhigh flow bypass を用いた治療法（2）. 脳神経外科速報, 2010，20 ：933-942.
注：本文节选自 NS NEUROSURGERY 神经外科手术图解系列
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