胸痛莫大意,不只是心絞痛那麼簡單,警惕“隱匿殺手”主動脈夾層


胸痛莫大意,不只是心絞痛那麼簡單,警惕“隱匿殺手”主動脈夾層

1986年8月24日美國排球運動員海曼,因主動脈夾層破裂猝死。2001年1月3日我國排球運動員朱剛,因主動脈夾層破裂猝死。英國國王喬治二世、著名小提琴家帕格尼尼均死於主動脈夾層破裂。

突發胸背痛在急診臨床上常見,諸如心絞痛、心肌梗死等已為人們所瞭解,而主動脈夾層則相對鮮為人知。

主動脈夾層是主動脈內膜撕裂後,主動脈血流經內膜裂口進入主動脈壁內,撕開胸主動脈和腹主動脈中膜的疾患。

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主動脈夾層屬主動脈嚴重疾患之一,男性患者多見,發病的高峰年齡為60~70歲。急性主動脈夾層的發生有一定的季節性和晝夜節律性,早晨6~10點及冬春寒冷季節多發。70%~80%的患者有高血壓病史。

以往認為我國主動脈夾層的發病率低於西方國家,但是隨著社會人口老齡化,同時由於我國高血壓人群對於疾病認知程度不足,服藥不規律,甚至完全不服用降血壓藥物,血壓控制往往不夠理想,這都導致了我國主動脈夾層的發病率有低齡化和擴大化的趨勢。

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在臨床工作中,40 餘歲的中年主動脈夾層患者並不鮮見。21%的主動脈夾層患者在到達醫院前已告無治,若未獲得合適的治療,發病6小時內的死亡率超過兩成,而24小時內死亡率近50%。

主動脈夾層最常見的症狀是胸痛,超過93%的患者有此症狀,表現為突然發作的撕裂樣劇痛。疼痛的部位通常位於後背部(肩胛間區),近半數患者還伴有腹部疼痛症狀。

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除疼痛外,夾層患者還可出現肢體麻痺(脊髓缺血)或發冷壞死(肢體缺血)、少尿無尿(腎臟缺血)等症狀。嚴重的夾層撕裂還可引起心包填塞或主動脈破裂等,導致患者猝死。

早期診斷對於急性期主動脈夾層的治療有重要意義,經食管超聲心動圖檢查、磁共振、CT成像等檢查均有較高的敏感性和特異性。

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主動脈夾層的治療包括藥物治療和手術治療。由於主動脈夾層急性起病時,主動脈血管壁水腫明顯,除非患者病情極其危重,才考慮急診手術,但死亡率及併發症發生率均高於擇期手術。

通過藥物治療降低患者系統血壓及血壓變化率是早期治療(發病3周內)的關鍵,可穩定夾層病變,緩解主動脈分支血管受壓程度,減少夾層破裂的風險。

但是研究發現藥物保守治療的遠期效果不佳,慢性期主動脈夾層就如同一顆不定時的炸彈,因此對夾層患者而言,一旦度過急性危險期,就需考慮積極的手術治療。

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傳統手術行主動脈夾層切除及人工血管置換,創傷大,術後截癱、腎功能不全等併發症發生率高,做還是不做,外科醫師和患者家屬往往陷於兩難的境地。

1999 年,Nienaber和 Dake 用人工血管內支架覆蓋 Stanford B型主動脈夾層原發破口,使主動脈夾層得到微創治療。

通過支架徹底覆蓋夾層原發破口,阻斷夾層假腔內的正向血流,降低假腔內壓力並促進假腔內血栓形成,最終達到重塑主動脈,消除假腔,重新貼附主動脈內膜與中膜的目的。

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腔內治療的優勢越來越得到醫師的認可。當前國內部分醫院血管外科十餘年來完成了大量的主動脈夾層腔內修復手術,收治患者數量達到國際領先的水平。

結果顯示該治療方法具有良好的療效,手術死亡率及圍手術期併發症發生率,明顯低於傳統主動脈人工血管置換手術,與藥物保守治療相比,減少了主動脈夾層遠期病變進展的風險,消除了隱患。

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腔內修復術後,患者需定期複查主動脈內支架情況。如果主動脈夾層遠端破口持續通暢,並引起夾層病變進展,可再次行人工血管內支架腔內修復術,如果遠端破口距離內臟動脈開口距離過近,可考慮應用封堵器進行治療。


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