——戰支醫學中心口腔醫院"口腔健康日"系列科普（7）
李建軍，戰略支援部隊特色醫學中心（原306醫院），全軍口腔疾病診治中心
前牙"反合"俗稱"地包天"，即下頜前牙位於上頜前牙前方，形成與正常前牙覆蓋相反的狀態。這種狀況通常很多原因造成,可大體歸類為先天遺傳因素以及後天環境因素。 父母或隔代遺傳所致的下頜骨發育過度或（和）上頜骨發育不足，呈現的反合則為先天遺傳所致。如不良哺乳姿勢或乳尖牙磨耗不足所致的下頜功能性前移位，咬上唇等不良習慣所致的下頜前突，乳前牙滯留或早失造成的上恆前牙顎側移位，全身性疾病所致的上前牙位置受限等皆可歸為環境因素所致。
反合牙的影響主要體現在對功能和麵部美觀的損害方面。由於反合違反了正常咬合的標準，上、下牙弓受力失去平衡狀態，而呈現出某些牙齒因咀嚼受力過大而根吸收變短，以及下前牙缺乏生理性受力而萌出過度等異常狀態。由於反合牙無法形成正常咬合，造成咀嚼功能降低，將引發消化功能不良及胃腸道的疾病。這類患者大多中面部呈凹陷狀，而下面部前突，也即"地包天"面容。對於生長髮育期的孩子，"地包天"在影響孩子美觀的同時也往往導致孩子自信心的不足。
對於非遺傳因素的生長髮育期孩子，預防"地包天"的最主要方法是避免過度哺乳餵養，並及早訓練正常的咀嚼功能和進食習慣，以避免下前乳牙的磨耗不足。父母對於孩子的咬上唇等不良習慣應及早發現、及時阻斷將大有裨益。此外，對於張口呼吸的孩子，應及時治療其鼻咽部疾病，使他們建立正確的"鼻呼吸"功能，避免"長面型地包天"等嚴重狀況的出現。對於，存在遺傳因素的"地包天"患者，則根據其情況嚴重與否，以決定用單純正畸或者正畸正頜聯合的方式進行糾正。
對於大都數"地包天"的情況，通過牙齒正畸當然是最好的武器。
1. 對於嬰幼兒期患兒：通過活動式頜墊矯正是針對前牙"地包天"行之有效的方法。這種方式的主要原理在於以上後部牙齒為固位點，通過顎側的多曲彈簧緩慢力學釋放引導上前牙逐次唇側移位，最終形成良好的上下乳前牙覆蓋關係，解除"地包天"。這種方式靈活性好，成本低，嬰幼兒熟悉後可自摘自戴，通常3~5個療程可以將乳牙期反合問題糾正。
2. 對於替牙期患兒：如存在骨性遺傳因素，宜儘早通過前方牽引的方式進行上頜骨性生長引導，儘早形成利於正常咬合的功能和肌肉反饋模式，這對於防止後繼遺傳性的"地包天"復發將有較大益處。上述方式的原理在於替牙時期下頜骨未至發育高峰期而上頜骨將在9歲後到達。根據患者的配合情況以及"地包天"的嚴重程度，前方牽引的方式可選擇活動方式或固定方式進行。通常對於存在遺傳因素的患者，還會增加上頜快速反覆擴弓、縮弓的步驟，以增加患兒對於前方牽引的骨改建效應。對於非骨性因素的前牙"地包天"，宜8歲半之後，上、下頜各四顆門牙萌出完善後進行頜墊式的糾正；這種方式簡單、快速，成本低，但治療完成後，只有破除某些不良習慣等環境因素，才會阻斷再次"地包天"的復發。
3. 對於恆牙期的青少年："地包天"患者，通過牙齒矯正進行反合問題解除，將帶給他們一個燦然的微笑和自信的內心。這個時期的最大特點在於頜骨將經歷生長髮育高峰期，豐富的血供和快速的骨改建對於"地包天"的糾正帶來極大的促進效應。此時期，對於單純牙齒"地包天"的問題，通過傳統的方絲弓或直絲弓交互施力的方式進行上、下頜牙齒整體唇向、舌向移動，效果卓著。對於合併輕、中度骨骼反頜狀況者，上述方式再配以矯形力量對於骨改建的正向效應，通常亦會獲得不錯的效果。但是對於嚴重遺傳性的骨性反合情況，如：長面反頜綜合徵，顱骨鎖骨不全綜合徵，家族性下頜骨重度前突等，可至患者生長髮育高峰期後，也即17、18歲之後進行正畸正頜聯合治療才會徹底有效糾正。
4. 對於成人的"地包天"：如是牙源性前牙反牙合或輕度的骨性前牙反牙合，通過正畸非整形力的矯正方式，可得到較好的牙齒矯正或代償效果。如果患者為合併明顯骨骼畸形的"地包天"狀況，則需要進行正畸-正頜外科的聯合治療，以取得徹底的反合糾正效果。
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