脏腑辨证之肝脾不调， 别名肝脾不和, 肝脾气滞, 肝郁脾虚, 肝气犯脾, 肝旺乘脾
【概念】
肝脾不调证又称肝脾不和证。是由于肝郁气滞，肝气乘脾，脾失健运；或由于脾虚湿蕴，土壅木郁而致肝脾两脏功能失调的证候。多因抑郁、恼怒伤肝、饮食劳倦、思虑过度伤脾所致。
主要临床表现为：胸胁胀满疼痛，善太息，精神抑郁或心烦易怒，口苦咽干，纳食减少，腹胀便溏，肠鸣矢气，或腹痛泄泻，苔白或腻，脉弦。
肝脾不调证常见于「泄泻」、「胁痛」、「臌胀」、「腹痛」、「月经不调」、「带下」等疾病中。
本证通常与「肝胃不和证」、「心脾两虚证」、「脾虚湿困证」、「肝火上炎证」相鉴别。
【鉴别处理】
肝脾不调证可见于多种疾病中
1.在泄泻病中出现肝脾不调证，其病变特点为：平素常有胸胁痞闷，嗳气食少，愤怒、抑郁或精神紧张之时，即发生腹痛泄泻。此乃脾气素虚，或素有食滞与湿邪，每因情志伤肝，肝失疏泄，横逆犯脾，脾失健运，水谷不化所致。正如《景岳全书‧泄泻》篇曰：“凡过怒气便作泄泻者，必先以怒时挟食，致伤脾胃，故但有所犯，即随触而发，此肝脾二脏之病也。盖以肝木克土，脾气受伤而然。」治宜抑肝扶脾。方用痛泻要方 (《丹溪心法》)。
2.胁痛病中亦可见肝脾不调证，其胁痛表现以胀痛为主，疼痛走窜，疼痛每因抑郁或恼怒之时出现或加重为特点。其疼痛乃由肝失条达，气机不利，疏泄失职所致。日久肝气乘脾，除有胁胀痛外，尚可有食少纳呆，面目虚浮，肢困无力等症状。治宜疏肝理气健脾。方用柴胡疏肝散 (《景岳全书》)酌加健脾药物如茯苓、白术等。
3.如臌胀病中出现脾脾不调证，临床表现偏重于气滞湿阻，故以腹大，按之不坚，腹皮绷急，胁下胀满或疼痛，小便短少，食少纳呆，食后作胀，嗳气不爽，苔白腻，脉弦为特点。正如《沈氏尊生书‧肿胀源流》曰：「臌胀…或由怒气伤肝，渐浊其脾，脾虚之极，故阴阳不交，清浊相混，隧道不通。郁而为热，热留为湿，湿热相生，故其腹胀大。」本病亦可由感受湿邪，或饮食不节，饮酒过度致脾失健运，水湿内停，水湿蕴结化热，湿热留于中焦，脾虚湿盛侮肝，肝气失于条达，遂致气血凝滞，脉络瘀阻，渐成臌胀。《景岳全书‧积聚》说：「若饥饱无伦，饮食迭进，以致阳明胃气一有所逆，则阴寒之气得以乘之，而脾不及化，故余滞未消，乃并肠外汁沬，搏聚不散，渐成症积矣。」治宜疏肝理气，除湿散满。方用柴胡疏肝散 (《景岳全书》)合胃苓汤 (《丹溪心法》)。
4.腹痛病中之肝脾不调证，以食少纳呆，脘腹胀闷，痛引少腹，攻窜不定，得嗳气或矢气则其痛可减为主要临床表现。此由肝气郁结，脾失健运所致。《景岳全书‧心腹痛》云：“痛证当辨有形无形。无形者痛在气分，凡气病而为胀痛者，必或胀或止，而痛无常处，气聚则痛而见形，气散则平而无迹，此无形之痛也。但宜顺气，气顺则痛自愈。”治宜疏肝理气。方用柴胡疏肝散。
5.再如妇女月经不调病中之肝脾不调证，其病特点为：经期或前或后，经量或少或多，经行不畅，色黯有块，胸胁乳房作胀，小腹胀甚而痛，多伴有烦躁易怒，食少纳呆，或恼怒伤肝引起肝气逆乱，疏泄失职，冲任不调；肝郁乘脾，脾虚不能统血，血海溢蓄失常而致。治宜疏肝健脾，养血调经。方用逍遥散 (《和剂局方》)。
6.带下病中之肝脾不调证，则以黄带绵绵不断，稠粘臭秽，或流黄水，或挟血液，阴中灼热或阴部痛痒，且伴有口苦咽干，心烦易怒，胸胁胀满，腹胀便溏等为主要表现。此因烦躁多怒伤肝，肝气横逆犯脾，脾失运化，湿浊内生，湿热郁久化热，湿热下注损伤冲带而致。亦有因脾虚湿盛，反侮肝木，肝气郁结化热，湿热下注所成。正如《本草经疏‧妇人门》曰：“白带多是脾虚。盖肝气郁则脾受伤，脾伤则湿土之气下陷，是脾精不守，不能输为荣血，而下白滑之物矣。皆由肝木郁于地中使然耳。法当开提肝气，辅助脾元。」治宜疏肝清热利湿。方用
龙胆泻肝汤 (《医宗金鉴》)。肝脾不调证多发于女性，肝气郁结，脏腑功能失调，所谓“百病皆生于气也。患者平素情志抑郁，或烦躁易怒，疾病的发生、发展常与情志变化有关。
肝藏血而主疏泄，脾统血、主运化。肝郁气滞，则血液运行不畅，可引起血瘀。或肝不藏血，脾不统血，血液溢于脉外留而不去，亦可形成血瘀。从而出现刺痛，肿块，出血，面色黧黑，肌肤甲错，舌质紫黯或有瘀点，脉细涩或结代等症状。
【类证鉴别】
1.肝胃不和证与肝脾不调证：
肝胃不和证和肝脾不调证都是由于情绪恼怒而致肝气郁结，肝气横逆侵犯中焦所致。二证均有胸胁胀满疼痛，精神抑郁或急躁易怒，少腹胀痛，善太息等肝气郁结表现。但脾宜升则健，胃宜降则和。肝胃不和证是肝失疏泄，横逆犯胃，胃失和降所致。临床表现除具有肝气郁结证外，还伴有胃脘胀满疼痛，呃逆嗳气，吞酸嘈杂，呕吐等胃气上逆表现。而肝脾不调证是由肝气郁结，肝木乘脾，脾失健运而成。故临床不仅具有肝气郁结证，还兼见食少纳呆，腹胀泄泻，肠鸣矢气，身倦乏力等脾虚症状。一为胃失和降，胃气上逆；一为脾气虚弱，运化失常，二者截然不同，可资鉴别。
2.心脾两虚证与肝脾不调证：
心脾两虚证与肝脾不调证临床上均有脾虚证表现。但心脾两虚证多因思虑过度，劳伤心脾；饮食不节，损伤气血生化之源，心失所养；或病后失调，长期失血致心血耗伤、脾气受损所致。而肝脾不调证多因郁怒伤肝，肝失疏泄，横逆犯脾；或饮食劳倦伤脾，脾虚湿蕴反侮肝木而成。二证除了皆有食少纳呆，腹胀便溏，肠鸣矢气等脾虚症状外，心脾两虚证还见有心悸，气短，活动时加重，失眠多梦，健忘，面色皓白，神疲倦怠，自汗，脉细涩或结代等心气血两虚的表现。而肝脾不调证则伴有胸胁胀满疼痛，心烦易怒，善太息，月经不调等肝郁气滞症状。二证病因病机及临床表现同中有异，不难区别。
3.脾虚湿困证与肝脾不调证：
二证临床上均腹胀便溏，或大便不调，肠鸣矢气等脾气虚弱表现。但脾虚湿困证是由湿邪伤脾，脾阳不振，运化失职；或由脾虚水湿内生。临床见头身困重，胸闷，腹泻，浮肿，舌苔白腻，脉濡，气候潮湿时加重等水湿停聚的表现。而肝脾不调证为肝脾二脏功能失调，必见精神抑郁或烦躁易怒，胸胁胀满疼痛，善太息等肝郁气滞症状，可资鉴别。
4.肝火上炎证与肝脾不调证：
二证都具有情志抑郁或烦躁易怒，胸胁胀满疼痛等肝郁气滞症状，故需加以鉴别。肝火上炎证多由肝郁气滞，郁久化火，火性炎上，火气上逆所致。以面红目赤，口苦咽干，烦躁易怒，胁肋灼痛，头痛眩晕，耳鸣如潮，便秘尿赤，或吐血衄血等肝火表现为主。而肝脾不调证则以食少纳呆，腹胀便溏，或腹痛泄泻等脾虚症状为特征。
【文献别录】
- 《沈氏女科辑要笺正．经行声哑及目暗、泄泻、带下等证》：「…所谓肝木侮土者，则左脉当弦，而右脉当弱。宜扶土而柔肝。亦有左关反软，而右关反劲者，则所谓木乘土位，肝尤横而土德益衰，宜参耆升陷、而参用柔驯肝木之法。」
- 《素问‧举痛论》：「怒则气逆，甚则呕血及飧泄，故气上矣。」
- 《景岳全书‧郁证》：「实邪在肝，多见气满腹胀，所当平也。及其怒后而逆气已去，惟中气受伤矣。既无胀满疼痛等症，而或为倦怠，或为少食，此以木郁克土，损在脾矣。」
- 《类证治裁‧肝气》：「肝木性升散，不受遏郁，郁则经气逆，为嗳，为胀，为呕吐，为暴怒胁痛，为胸满不食，为飧泄，为疝，皆肝气横决也。」
- 《张氏医通‧诸气门》：「怒气所致为呕血，为飧泄，为煎厥，为薄厥，为阳厥，为胸满胁痛；怒则气逆而不下，为喘渴烦心，为消痹，为肥气，为目暴盲耳暴闭，筋缓，发于外为痈疽。」
【主要症状[权重]】
- 小儿五硬
- 大便秘结
- 大便艰难
- 目札
- 经行泄泻
- 经前乳胀
- 肠鸣
- 腹泻
- 慢性活动性肝炎
- 溃疡性结肠炎
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