慢阻肺主要發病機制就是“有毒顆粒或氣體”引發的氣道、肺泡乃至肺血管、全身的炎症反應，進而導致全肺尤其是終末支氣管和肺泡的結構性破壞。因此，慢阻肺治療的策略，一是從源頭上控制炎症，阻止病情發展。二是針對氣道肺泡破壞後產生的症狀進行對症治療。所以，慢阻肺治療藥物也就分兩類：一是對因治療的抗炎藥物，二是對症治療的支氣管擴張劑。
慢阻肺的抗炎藥物
慢阻肺最常見的“有毒顆粒或氣體”是吸菸、做飯的煙霧、環境和職業中的粉塵、家庭寵物飼養等。即便只吸菸，可導致慢阻肺的“有毒顆粒或氣體”就有幾百種！病因的多樣性，決定慢阻肺氣道炎症的非特異性，治療困難。不像肺炎是感染性炎症，哮喘是變態反應性炎症那樣單純。下面介紹慢阻肺的抗炎藥物。
1. 糖皮質激素
目前世界上最強的“抗炎藥物”是糖皮質激素，簡稱為“激素”。他們作用於炎症反應的任何環節。糖皮質激素品種繁多，慢阻肺常用激素分類見附表1、表2。
表1 慢阻肺治療常用糖皮質激素彙總表
表2 糖皮質激素與支氣管擴張劑聯合的藥物彙總表
口服類激素，副作用大，不能作為常規使用，僅限於急性加重期臨時使用和疾病的終末期姑息治療。同樣，靜脈注射也僅限於急性加重期臨時使用，一般使用3—5天，最長不超過14天！另外，儘量避免使用半衰期長的藥物，如地塞米松，除非無藥可選。
吸入性激素及與支氣管擴張劑的聯合制劑，可減少給藥劑量，增加療效，減輕副作用，所以目前是治療慢阻肺的主力軍。
但激素對慢阻肺的作用並沒有預期好。因慢阻肺主要是“有毒顆粒或氣體”對氣道、肺泡的直接侵蝕造成的炎症。所以，對激素治療不敏感。
這些“有毒顆粒或氣體”中有機物成分多，尤其是蛋白成分，可引起機體超敏反應，機體動員嗜酸性粒細胞進行清除。若以嗜酸性粒細胞為主的炎症，激素就較為敏感。從2015年起，國際指南對慢阻肺的評估又增加一條：評估血或者痰中的嗜酸性粒細胞計數，如果增高的話，就是激素敏感性慢阻肺，建議使用糖皮質激素。反之，不建議向病人推薦使用激素。這個建議雖然寫入國際及中國指南，但還不算最後定論。所以在前面寫慢阻肺評估時我刻意迴避，而是放在本文“激素”治療中，給大家提個醒。
2. 磷酸二酯酶抑制劑
磷酸二酯酶-4抑制劑的主要作用是通過抑制細胞內的環磷酸腺苷的降解來減輕炎症及擴張支氣管作用。國內只有一種藥物：羅氟司特，供口服。但抗炎作為較弱，價格偏貴，副作用也不少，僅用於重度至極重度慢阻肺且有既往急性加重病史的患者。茶鹼類是非選擇性的磷酸二酯酶抑制劑，抗炎更弱，被視為支氣管擴張藥物，後面詳述。
3. 抗氧化劑
“有毒顆粒或氣體”引起的氣道與肺泡炎症中，氧化應激扮演著重要角色。理論上抗氧化劑應該有很好的治療效果。代表藥物有N—乙酰半胱氨酸、羧甲司坦。這類藥物宜選用口服制劑。儘管他們的抗炎作用較弱，但有很好的化痰祛痰效果。祛痰本身就是祛除“有毒顆粒或氣體”，減輕炎症發生的辦法。所以這類藥物往往是以“化痰藥”的身份應用於臨床，適合於任何級別的病人，尤其是被稱之為“慢性支氣管炎”的患者。
4. 關於抗菌藥物
中國慢阻肺患者抗菌藥物濫用現象嚴重。
老百姓習慣把抗菌藥物稱之為“消炎藥”，其實這是一個以訛傳訛的錯誤概念。抗菌藥物僅在細菌感染後使用，通過消滅細菌，間接控制感染性炎症。慢阻肺病因是非特異性炎症，不是細菌引起的，所以，在不合並細菌感染的情況下，不主張使用抗菌藥物。
但是，慢阻肺的非特異性炎症破壞了整個呼吸系統的免疫防禦屏障，極易繼發病毒、細菌、真菌以及非典型微生物感染，進而導致慢阻肺的急性加重，而慢阻肺的急性加重往往給微生物感染又創造機會。顯示出抗菌藥物在慢阻肺治療中的特殊地位。各國呼吸病學會都對慢阻肺制定了嚴格的抗菌藥物使用標準。基本原則是：穩定期不用，急性加重期有感染證據時短期使用。
近幾年國際指南推崇紅黴素家族，尤其是阿奇黴素，用於慢阻肺的穩定期治療。目的是降低急性加重的風險。但此時阿奇黴素不是用做抗菌藥物，而是以免疫調節劑的作用使用。主要機制：
①通過上調CD+4/CD+8的比例，增強慢阻肺對激素的敏感性。
②抑制白介素（IL-6、IL-8）、腫瘤壞死因子（TNF-α）以及白三烯類（LTs）炎性介質。
③抑制肥大細胞脫顆粒、抑制中性粒細胞、巨噬細胞活動；促進中性粒細胞，巨噬細胞凋亡。
④抑制成纖維細胞生長因子分泌，限制成纖維細胞生長，加上同時也抑制平滑肌細胞增生，減輕氣道重塑。
前文的介紹說明，抗炎治療對慢阻肺顯得蒼白無力。既然無法從源頭治療，只能對症治療。所以，支氣管擴張劑的應用，是慢阻肺治療的核心。這與哮喘治療的理念恰好相反。支氣管擴張劑主要有三類：β2受體激動劑、抗膽鹼能藥物、甲基黃嘌呤（茶鹼）類。以及β2受體激動劑與抗膽鹼能藥物的聯合制劑、與糖皮質激素的聯合制劑等。
1. β2受體激動劑
β2受體激動劑的作用在於通過激活β2腎上腺素受體，進而增加cAMP，並功能性拮抗支氣管收縮， 使氣道平滑肌舒張。是目前臨床上應用最廣泛的藥物。分為短效β2受體激動劑（英文縮寫“SABA”，為了好記，可稱之為“傻爸”。）和長效β2受體激動劑（LABA，可稱之為“辣爸”）。“傻爸”的支氣管擴張效果一般維持 4-6 個小時，一天需要多次用藥。“辣爸”療效持續作用 12 小時或者更長時間，可以一天2次或者1次用藥。
因為慢阻肺肺泡和支氣管病理改變是不可逆的，導致的氣體陷閉和呼氣受限也是不可逆的，為了保證症狀改善的持續性，所以長效優於短效製劑。
β2受體激動劑的副作用很多，常見的有竇性心動過速、心律失常、低鉀血癥、繼發心衰、猝死、軀體震顫等。儘管任何劑型大劑量給藥都可以發生這些副作用，但仍以口服多發。使用吸入劑型，可降低副作用，每次吸入劑量僅是口服劑量的幾十分之一，完全可達到同等效果。
總結一下：β2-受體激動劑選藥原則：“辣爸”優於“傻爸”，“吸入”優於“口服”。
2. 抗膽鹼能藥物
抗膽鹼能藥物通過阻斷氣道平滑肌上的乙酰膽鹼毒蕈鹼樣受體而起到支氣管舒張作用。也分為：短效抗膽鹼能藥物（ SAMA，可稱之為“傻媽”），一般一天2次給藥；長效抗膽鹼能藥物（ LAMA，可稱之為“辣媽”），一天一次給藥。二者都是吸入製劑。“傻媽”， 如異丙託溴銨不僅作用於M3，也作用於M2受體，可以反饋性引起迷走神經興奮，誘導支氣管收縮。“辣媽”，如噻託溴銨能夠持久地結合到M3受體，並且能快速與M2受體分離，從而延長了支氣管擴張作用，避免了副作用。
該類藥物都是吸入劑型，臨床顯示是安全，心血管事件發生概率低。 最主要的副作用是口乾，偶有前列腺症狀。
總結一下：抗膽鹼能藥物副作用少，“辣媽”優於“傻媽”。近幾年把“辣媽”列為各級慢阻肺治療的常規用藥。
3. 甲基黃嘌呤類藥物
這類藥物是非選擇性的磷酸二酯酶抑制劑，所以它還具有很多的非支氣管擴張效果。代表藥物是茶鹼，尤其是氨茶鹼。茶鹼具有中度支氣管擴張作用，長期低劑量茶鹼可以減少急性加重的幾率。
因茶鹼是磷酸二酯酶非特異性抑制劑，副作用廣泛，可致命副作用是房性和室性心律失常以及驚厥。其他包括頭痛、失眠、噁心、燒心、軀體震顫等。茶鹼的毒性為劑量依賴性，但其治療窗很窄，作用劑量接近中毒劑量。在治療劑量範圍就可以出現副作用症狀。
因為極易存在過量風險，所以國際指南多不推薦使用。由於國情特殊，中國茶鹼應用相當普遍。中國醫生有豐富的茶鹼使用經驗。但依然需要提醒：穩定期儘量使用緩釋劑型；急性加重期可以靜脈滴注，但絕對不能靜脈推注。儘管我國的指南和藥典乃至藥物說明書上依然寫著：可以靜脈注射！但我依然強調：絕對不能靜脈推注！
好了，慢阻肺治療藥物的種類就介紹到這裡。藥物猶如醫生手下的士兵，合理用藥猶如排兵佈陣。指揮得當，才能獲勝，否則，就會打敗仗。欲知如何排兵佈陣，且聽下回分解。
表3 慢阻肺常用的支氣管擴張藥物彙總表
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